【精选编译】脑干安全手术入路的相关显微解剖

弋头儿 2022-09-15 发布于浙江

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荷兰奈梅亨大学医学中心神经外科的Alis Guberinic等通过PLI联合11.7T的MRI成像，详细描述脑干安全进入区的相关显微解剖，结果发表在2022年4月的《J Neurosurg》在线。

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【Ref: Guberinic A, et al. J Neurosurg. 2022 Apr 8:1-11. doi: 10.3171/2022.2.JNS211997. [Epub ahead of print]】

研究背景

既往认为脑干是手术禁区。随着对脑干核团和白质纤维束等解剖结构认识的深化，以及显微神经外科的进展，目前多数脑干病灶已能顺利切除。但脑干手术仍具挑战性。掌握脑干的解剖从而确定脑干“安全”区至关重要。已有一些研究规划不同的脑干安全入路，但都是采用尸头解剖结合纤维束成像技术。在宏观上提供依据，显微解剖结构无法显示。基于髓鞘双折射特性的偏振光成像（PLI）技术可以从微观上提供高分辨率的解剖数据。荷兰奈梅亨大学医学中心神经外科的Alis Guberinic等通过PLI联合11.7T的MRI成像，详细描述脑干安全进入区的相关显微解剖，结果发表在2022年4月的《J Neurosurg》在线。

研究方法

作者对13例尸头的脑干进行偏振光成像和11.7-T磁共振成像研究，用切片机将脑干组织切片至100μm层厚，利用MATLAB对数据进行处理，并用BigBrain数据库对脑干内部结构进行分割。

研究结果

作者对Spetzler教授提出的13个脑干安全区包括中脑前区、中脑外侧沟、脑间区、丘间区、三叉神经上区、三叉神经周围区、桥脑外侧区、中脑沟、丘下区、丘上区、橄榄区、延髓外侧区和前外侧沟的显微解剖和手术入路安全性进行概述（图1-7）。

中脑：

中脑前区：经眶颧、颞下和岩骨前入路可到达中脑前区（AMZ），经中脑前区可切除中脑腹侧病变；皮质脊髓束主要位于大脑脚的外三分之二，大脑脚的内三分之一的纤维稀疏，动眼神经从内侧沟的穿出区可定位黑质。

脚间区：经眶颧入路可到达脚间区（IPZ），经脚间区可切除被盖腹侧病变。在此区作垂直切口可能不会损伤纤维束。

中脑外侧沟：经正中幕下小脑上（SCIT）入路、极外侧SCIT入路、乙状窦后入路和迷路后入路可到达中脑外侧沟（LMS），经中脑外侧沟可切除中脑腹外侧或背外侧的病变。

丘间区：经正中幕下小脑上（SCIT）和极外侧SCIT入路可到达丘间区（ICR），经丘间区可切除中脑背侧病变。

桥脑：

三叉神经上区：经颞下经天幕入路、岩骨前切除术、乙状窦后入路和迷路后入路可到达三叉神经上区（STZ），经三叉神经上区可切除桥脑上半部分的病变。

三叉神经周围区：经岩骨前入路、乙状窦后入路和迷路后入路可到达三叉神经周围区（PTZ），经PTZ可切除三叉神经周围病变。

桥脑外侧区：经乙状窦后入路和迷路后入路可到达桥脑外侧区（LPZ），经桥脑外侧区可切除三叉神经下方的病变。

正中沟：经枕下正中膜帆入路可到达正中沟（MS），经正中沟可切除脑干后方的病变。

面丘上区：经枕下正中膜帆入路可到达面丘上区（SCZ），经面丘上区可切除位于面丘上方的病变。

面丘下区：经枕下正中膜帆入路可到达面丘下区（ICZ），经面丘下区可切除位于面丘上方的病变。

延髓：

橄榄区：经远外侧入路和迷路后入路可到达橄榄区（OZ），经橄榄区可切除延髓腹侧病变。皮质脊髓束、舌下神经与橄榄核关系密切。

延髓外侧区：经乙状窦后入路、远外侧入路和迷路后入路可到达延髓外侧区（LMZ）经延髓外侧区可切除延髓背侧的病变，延髓外侧区以迷走和舌咽神经为界。

前外侧沟：经乙状窦后入路、远外侧入路和经迷路入路可到达前外侧沟（ALS），经前外侧沟切除位于延髓腹外侧的病变，前外侧沟以皮质脊髓束为界。

图1. 安全进入区的手术入路及所暴露的解剖结构。A. 颅底的横切面示，每一种颜色代表到达某一安全进入区的手术入路。B. 脑干前外侧观。红色为经眶颧入路到达脑干所暴露的解剖结构，紫色为经迷路入路所暴露的解剖。C. 脑干侧面观。蓝色为经颞下入路所暴露的解剖结构，蓝绿色为扩大颞下入路联合岩骨前切除术所暴露的解剖。D. 中脑后外侧观。粉红色为(极)外侧SCIT入路所暴露的解剖。E. 中脑后面观。棕色示正中SCIT入路所暴露的解剖。F. 脑干侧位观。深绿色表示乙状窦后入路所暴露的解剖。G. 脑干后外侧观。黄色表示经远外侧入路所暴露的解剖。H. 脑干后面观。浅绿色为枕下正中膜帆入路所暴露的解剖。

图2. 脑干11.7T MRI轴位成像。1：脑干腹侧观。A. 中脑上部的轴位切面。B. 中脑下部的轴位切面。C. 桥脑上部的轴位切面。D. 三叉神经根进入桥脑水平的轴位切面。E. 桥脑下部的轴位切面。F. 下橄榄核水平延髓的轴位切面。

图3. 中脑轴位切面。A. 脑干腹侧观。B. 图C所显示的PLI像的模式图。C. 中脑上部PLI像的轴位观。D. 图E所显示的PLI像的模式图。E. 中脑下部PLI像的轴位观。

图4. 中脑矢状位观和腹侧观。A. 有视神经的脑干腹侧观。橙色条纹代表皮质脊髓束。此模式图显示在中脑前区AMZ解剖可以避免损伤CST。B. 脑干的俯视图。C. 图D所显示的PLI像的模式图。D. 中脑前区水平PLI像的矢状位观。E. 图F所显示的PLI像的模式图。F. 脚间区和丘间区水平PLI像的矢状位观。