|
帕金森病睡眠障碍的表现多种多样，常见的有失眠、日间过度思睡（EDS）、快速眼球运动睡眠期行为障碍 [rapid eye movement（REM）sleep behavior disorder，RBD］、周期性肢体运动（PLMS）、不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）、睡眠呼吸障碍（SDB）等。 在中晚期帕金森病患者中，其睡眠障碍明显重于早期帕金森病患者，严重影响患者生活质量。在治疗方面主要有非药物治疗和药物治疗。本文专门就帕金森患者睡眠障碍的药物治疗进行介绍。 1 失眠 失眠是帕金森病常见的睡眠障碍类型，发生率为 30.0%～86.8%。帕金森病失眠的常见因素包括抑郁焦虑、夜间运动症状、精神症状、夜尿、疼痛、肌张力障碍、内源性昼夜节律紊乱、药物等。药物治疗方面有以下措施： 1）夜间帕金森病运动症状控制不佳有关的患者可选用罗替高汀贴剂、普拉克索缓释片、罗匹尼罗缓释片、单胺氧化酶 B 抑制剂如雷沙吉兰、恩他卡朋双多巴片等； 2）药物（如金刚烷胺、司来吉兰）引起的失眠：避免晚上服用，可改为早上服用或更换为其他对睡眠影响小的药物。 3）原发性失眠患者：首选非苯二氮䓬类药物（non-BZDs），如唑吡坦、右佐匹克隆，如无效则换为褪黑素和阿戈美拉汀； 4）合并抑郁焦虑的失眠：添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物，如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀。 2 日间过度思睡（EDS） EDS 指在日间应该维持清醒的主要时段难以持续保持清醒和警觉状态，出现难以抑制的困倦欲睡甚至突然入睡。帕金森病伴 EDS 的发生率为 21%～76%，我国报告约为 13.2%～46.9%。 EDS 可出现在帕金森病运动症状之前，随着病程的进展出现增加。非药物治疗包括 CBT、强光治疗、重复经颅磁刺激等，药物治疗措施如下： 1）如 EDS 与药物使用有关，抗组胺作用的药物、BZDs 及其他具有镇静作用的抗抑郁药应减量或停用。 2）减少多巴胺能药物剂量及改变多巴胺受体激动剂类型，选择司来吉兰与左旋多巴联合使用均可一定程度减轻 EDS。 3）药物治疗可选用莫达非尼、哌甲酯、伊曲茶碱、羟丁酸钠、阿托莫西汀。阿托莫西汀可考虑用于治疗伴有抑郁的帕金森病患者的 EDS。 3 快速眼球运动睡眠期行为障碍（RBD） 1）褪黑素和氯硝西泮是目前临床上改善帕金森病合并 RBD 的首选药物，推荐用法用量如下：褪黑素：3～12 mg，睡前服用；氯硝西泮：0.25～2.0 mg，睡前服用。 由于氯硝西泮增加了帕金森病患者跌倒风险，当其他药物效果不明显时氯硝西泮可以作为一个替代性选择，通常从小剂量开始，根据治疗效果调整剂量。 2）多巴胺受体激动剂（如罗替高汀透皮贴和普拉克索）、褪黑素受体激动剂（雷美替胺、阿戈美拉汀）对 RBD 也有一定改善作用。 3）在治疗同时，患者还需避免有精神兴奋作用药物的使用和酒精的刺激。 4）对于一些可能导致或加重 RBD 的药物，可减量、停用或替换，这些药物包括如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性 5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂、米氮平、胆碱酯酶抑制剂、β 阻滞剂、曲马多、咖啡因、乙醇、BZDs、巴比妥类药物、甲氧基氨基甲酸盐、喷他佐辛等。 4 不宁腿综合征（RLS） 目前缺少帕金森病合并 RLS 的前瞻性干预治疗研究，主要治疗药物参照原发性 RLS 的治疗方案，根据帕金森病病情情况进行合理调整。 1）治疗药物推荐多巴胺受体激动剂（普拉克索和罗替高汀贴剂），普拉克索是迄今唯一在中国获批 RLS 适应证的药物，可改善主观睡眠质量、生活质量及情绪障碍，为避免恶化，应从最低有效剂量开始。 2）若为减少恶化风险，可考虑使用 α2δ 钙通道配体（如加巴喷丁-恩那卡比、加巴喷丁和普瑞巴林），阿片类药物（可待因、羟考酮-纳洛酮缓释剂、氢可酮、美沙酮）仅作为其他治疗方案无效或难治性 RLS 的治疗，但不推荐合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的 RLS 患者使用阿片类药物，以免引起呼吸阻塞。 3）此外，当患者血清铁蛋白水平 < 75 μg/L 和（或）转铁蛋白饱和度 < 20% 时，建议补充铁剂。推荐首选口服铁剂联合维生素 C 治疗 3 个月，并评估铁蛋白水平。若口服铁剂无效，可考虑静脉注射铁剂。 4）建议避免使用可能诱发 RLS 的药物： ① 多巴胺受体拮抗剂，如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、甲氧氯普胺及抗精神病药物；② 抗抑郁药：三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素及 5-羟色胺再摄取抑制剂等；③ 抗组胺药：苯海拉明等；④ 钙离子通道阻滞剂：硝苯地平、氨氯地平等。 5 睡眠呼吸障碍（SDB） 持续气道正压通气（CPAP）是治疗帕金森病合并 OSA 最有效的方法。药物对 OSA 的影响并不明确。伴有 COPD 和轻中度 OSA 的失眠患者推荐选择 non-BZDs，褪黑素受体激动剂（雷美替胺）治疗，应慎用 BZDs 以减少呼吸衰竭风险。 6 其他异态睡眠 目前缺少除 RBD 之外的帕金森病其他异态睡眠的高质量研究。帕金森病其他异态睡眠的表现形式包括夜间遗尿、梦魇、夜惊、睡行症和睡眠相关性进食障碍等，以非快速眼球运动（NREM）异态睡眠多见。 单药或多药联合治疗可改善大部分患者的症状。褪黑素可通过改善睡眠结构降低成人异态睡眠事件的发生率。BZDs 为普通人群异态睡眠治疗最常用药物，对于存在致伤风险的患者，氯硝西泮可作为首要选择，但应用时需关注药物滥用及跌倒风险。 帕金森病睡眠障碍药物治疗时应注意减少药物的不良反应，个体化应用，避免加重病情，同时应结合非药物治疗，这样才能事半功倍。 |
|
|
