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癌症防治已列入健康中国专项行动，肺癌居恶性肿瘤发病首位，针对肺癌防治话题，近日，国家卫健委百姓健康频道（CHTV）联合医学论坛网远程连线采访了广东省人民医院首席专家、广东省肺癌研究所名誉所长吴一龙教授。 采访中，吴一龙教授针对肿瘤指导原则与指南的结合应用、近年来肺癌筛查内容的更新、基层医生肺癌诊疗策略的转变等作了高屋建瓴的解读。吴一龙教授开阔的思路，敏捷的思维，也给笔者留下了深刻印象。 CHTV：吴教授，在您等众多CSCO专家领导下，CSCO于2016年推出了首部指南，此后每年都会作大量更新。CSCO指南也受到越来越多医生的关注。近些年，国家卫健委针对多个肿瘤也修订发布了最新版指南。那么，从指南的定位、特色、针对的医生群体等方面而言，您认为两者有何差别？在基层医生的诊疗实践中，各发挥怎样的价值？ 吴一龙教授：指南的出台必须基于高级别证据制定特定场景下最佳的诊断和治疗方法，这是指南的一个关键特点。 2016年，我任CSCO理事长期间牵头组织CSCO专家编写了CSCO首部指南。指南的制定基于以下几个原则：1.必须具有高级别的循证医学证据；2.与中国的实际相结合；3.治疗措施可及；4.具有可操作性。基于上述原则，我们将指南做成了口袋书的样式并采用了表格形式，内容一目了然。 此外，指南制定过程中最关键的问题是选用什么样的证据，我们当时规定必须是大型3期随机对照临床研究，研究结果被监管部门采纳作为药物获批的试验数据或作为指导原则予以公布。就这样，我们开创了CSCO指南编写历史的先河。CSCO指南也获得了越来越多医生甚至包括病人家属的欢迎，这充分体现了CSCO指南的生命力。此后，很多协会向CSCO学习，推出了各种各样的指南。这些指南大同小异，只是在描述方式和采取的格式等方面有所不同。目前，个人主张是各学术组织机构联合起来统一制定各学科的诊疗指南，以免给百姓增加选择上的困难和疑惑。我们知道国家也在做相关的工作，国家卫健委医政医管局委托国家癌症中心出台了相应的诊治指导原则。另外，比较有意思的还有国家卫健委委托合理用药专家委员会制定的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》。指导原则与指南存在本质上的区别，前者带有政策导向，后者包括了具体操作过程等很多细节。以指导原则的特殊情况用药为例，当药物具有循证证据但由于各种各样的原因未经中国国家药品监管部门批准上市。那么，在这种情况下的应用就属于特定情况用药。但指南并不会将这种情况称为特殊情况用药，指南只会展现全球现有的高级别证据。此外，从法律法规角度而言，指导原则具有更强的法律效力。因此，医生在作选择时必须把指导原则与指南相结合。指南中的许多治疗措施不一定符合我国现有的法律法规，此时若能将两者结合起来，在临床实践中将得到更好的应用。医学论坛网：医防融合，把重大疾病的关口前移，为我国实施健康中国战略提供了基础保障。肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，那么在肺癌筛查和早期发现方面，近年来国内外指南有什么更新吗？吴一龙教授：预防癌症的发生，从大的层面而言，是我们应该全力去推广实施的一项工作。一方面，它可以减少疾病的发生，化解百姓疾苦，减轻病人心理、家庭和经济负担；另一方面，它可以减少大量医疗资源的浪费。但最关键的问题是，我们的预防措施必须拿出非常有说服力的高级别证据才能保证早筛工作的落实。倘若病因不清，那么癌症的早筛工作就很难准确实施到位。世界卫生组织将癌症分为三大类：第一类是筛查手段明确的癌症，比如宫颈癌。对于这类癌症，早期筛查可以预防疾病的发生，早期发现也可以开展非常有效的治疗；第二类是现有筛查措施可能有效的癌症，比如肺癌；第三类是几乎没有可用的筛查方法的癌症，如胰腺癌。对于肺癌，低剂量螺旋CT是截至目前为止世界公认的筛查手段，其结论主要来自欧美3项大规模的队列研究（各研究样本量均大于5万人）。上述研究发现，低剂量螺旋CT可以早期发现肺癌，将肺癌的死亡率降低20%。但目前学术界对低剂量螺旋CT用于肺癌的筛查还存在争论，低剂量螺旋CT可以发现大量非癌性病变，这会导致过度治疗，如发现肺部出现磨砂玻璃样结节，导致被筛查者忧心忡忡，肺结节手术量剧增。因此，如何通过早期筛查预防肺癌的发生，仍是需要我们努力的一个方向。但不管如何，欧美发达国家已将低剂量螺旋CT列为肺癌的基本筛查措施之一。目前，在这方面最大的进展体现在东西方对低剂量螺旋CT危险人群的划分标准不太一致。例如，在美国，将有重度吸烟史且年龄在40岁以上的人群列入筛查人群。但在国内，我们还将肺癌家族史的人群也列入肺癌筛查高危人群。中国女性的吸烟率相较西方国家低很多，但近10年中国女性肺癌的发病占比呈急剧上升态势，那么是否只有吸烟才是肺癌的危险因素呢？前年，我就任世界肺癌大会主席时，特别发表了一项来自中国台湾针对非吸烟人群开展的肺癌筛查研究。该研究发现，东方国家特别是有中华民族血统的国家，肺癌家族史是肺癌发病的一个高危因素。这一发现与广东省广州市早期开展的一项研究结果一致，倘若家族之中有癌症史特别是三代血亲关系内有肺癌史的人群，其罹患肺癌的机会比其他人群高约5～7倍。为此，我们的指南也作了相应的更新。医学论坛网：在肺癌治疗方面，为了实现临床预防、诊疗、康复的全过程的国际同步，您和您的团队作了很多工作，如编写指南、组织召开各种学术会议等等。可否为我们的观众解读这些学术步骤的战略意义？吴一龙教授：医学研究是一个漫长的过程，从开始谋划、实施到最后结果的呈现，一般最少需要3～5年的时间，甚至10年左右的时间，我们才能得出研究结论。在此过程中，我们需要将最新的进展尽快推向学术界，使同行们了解到最新的进展，这是最关键的一点。第二点，这些新进展是否能够改变临床实践还是只是一个参考，也需要做学术推广。上述2点恰恰是我们临床肿瘤学会议存在的必要性，因为我们必须通过不断的知识传播才能了解到最新的进展，逐步改变临床实践，这是学术会议存在的价值所在。近一二十年的学术会议，一类是针对普通医生开展的继续教育类会议，一类是针对某些问题进行深入探讨的会议。广东省肺癌研究所召开的会议属于后者，更注重学术方向的引领。比如，从2004年开始至今近20年，每年3月我们都会召开中国肺癌高峰论坛，通过1年时间的筹备，了解肺癌当下热点、争议，已知和未知领域，最热门的研究方向及进展，未解决的问题……每年的会议引领了未来数年肺癌相关领域的热潮。第二个会议是中国胸部肿瘤协作组（CTONG）年度会议。CTONG是2007年由来自国内11家顶级医院的志同道合的专家成立的一个组织。迄今为止成立15年，吸纳了全国近40家医院。CTONG最重要的一项工作是开展临床试验，通过研究解决临床发现的问题。因此，CTONG年会主要是呈现近1年来协作组成员取得的学术成果。另一个呈现的主题是早期的研究发现，即正在进行的未来可能影响临床实践的研究的介绍。通过CTONG年会可以看到中国医生特别是CTONG组织对肺癌研究所作的贡献，未来几年我们可能产生哪些能够影响临床的研究结果。因此，其组织安排跟其他会议有很大的不同。第三个会议就是每年年底我们跟美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心联合举办的双边年会。这个会议一年在美国召开，一年在中国召开。会上交流国际上相关研究进展，双方之间的合作。通过上述3个会议，我们可以掌握未来肺癌领域的学术进展。此外，我们团队还参与了全国肺癌大会、CSCO年会，并在这些会议中作出了非常大的贡献。但中国肺癌年会和CSCO年会是从更广的层面进行知识的普及。因此，将具有普及性质的会议与我们具独特研究方向的会议结合起来，就构成了今天整个肺癌学术的常态。我觉得这些会议的召开对中国肺癌乃至全球肺癌的临床研究都将造成非常大的影响，作出我们应有的贡献。CHTV：ASCO年会是全球规模最大、学术水平最高、最具权威性的临床肿瘤学会议，历来被认为是肿瘤治疗和研究的“风向标”。那么今年ASCO年会后，在肺癌精准治疗和靶向治疗标准方面可能发生哪些转变吗？吴一龙教授：国际上有两个肿瘤学术会议受到高度关注，一个是美国临床肿瘤学会（ASCO）年会，另一个是欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会。此外，肺癌领域还有世界肺癌大会（WCLC）。通过这3个会议，我们可以对每年肺癌领域的进展做到了然于胸。今年ASCO年会已经过去，世界肺癌大会（WCLC）、ESMO年会即将陆续召开。今年ASCO大会上肺癌领域的研究与往年一样，体现出2大特点：1.精准治疗 我们找到了一些新的靶点，针对这些靶点的治疗已成为我们工作的一部分，比如ASCO年会上报道的针对KRAS突变、HER2突变、c-MET突变的治疗，部分甚至被FDA批准，有些在中国正处于批准之中。2.免疫治疗 今年年会上最大的一个亮点是免疫治疗应用到了早期的辅助治疗和新辅助治疗。比如：对于出现PD-1表达的病人，术后可以进行辅助免疫治疗且结果优于传统的化疗；免疫治疗应用于术前，甚至有24%的病人未检测到癌细胞，这是巨大的进步。ASCO年会后，即将迎来世界肺癌大会和欧洲肿瘤内科年会，我们关注的应该就是早期病人的治疗，比如：Ⅲ期病人该如何在治疗；对于早期病人，新的证据能不能改变现有的临床实践，我觉得这两个方面是最大的进展。对于晚期非小细胞肺癌病人，靶向治疗与免疫治疗已充分应用于临床实践，如何优化它？有没有新的免疫治疗，可以实现从理论到药物及治疗手段的全面革新，这可能是大家会关心的方面。CHTV：非小细胞肺癌约占肺癌的80%，大多数病人发现时已处于中晚期。在晚期非小细胞肺癌治疗中，目前关注的热点和未来发展方向是什么？吴一龙教授：肺癌大部分病人发现时已到了晚期，这一数字从过去的50%～60%降到了现在的45%左右。由此可以看出，我们在肺癌早期发现方面确实做了一定的工作。对于晚期肺癌病人，今天我们已经不仅仅满足于诊断病人是否患了肺癌，是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，还要了解下列肺癌诊断基本策略：1.病人是否有相应的基因突变；2.病人是否出现了PD-L1表达，适不适合免疫治疗。虽然目前中国很多地方已能诊断病人是否患了肺癌并判断病情的严重程度，但是很多基层医院还不能评估晚期肺癌病人是否有基因改变，是否更适合免疫治疗。因此，这是需要我们努力的一个方向。开展上述2项工作可以带来哪些益处？比如，第三代EGFR靶向治疗药物奥希替尼出现后，对于有相应基因（EGFR）改变的病人，应用奥希替尼治疗后病人的5年生存率可以达到30%～45%，即接近1/3～1/2的病人通过药物治疗存活时间超过5年以上，这超乎了我们过去的想象。倘若没有这些治疗措施，20年前病人大概只能存活1～2年。因此，一定要将这部分晚期病人区分开来。将病人区分之后，对于基层医生而言，倘若缺乏相应的知识，遵循指南是最好的方法。对于大城市三甲医院的医生，我们更主张通过多学科联合给每个病人提供最好的治疗。如今，早期病人可能也需要进行全身治疗，晚期病人有可能也需要进行放疗和手术。因此，我们更主张提倡多学科联合，对每个病人进行个体化治疗，这样才能提高治愈率，让更多的病人活得更长，活得更好。
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