 腭裂  患儿，3个月，男性，准备行唇裂、腭裂修补术，根据儿科医生所述，该婴儿系足月产且无其他伴发疾病。 C.术中管理  1.唇成形术和腭成形术中需要哪些监测？ 2.唇腭裂手术的麻醉诱导和管理。 3.腭裂手术推荐何种体位？ 4.有关此类手术及麻醉的相关并发症，目前有何报道？ 5.咽部皮瓣如何影响麻醉管理及该患者的后续麻醉处理？ 6.腭裂手术麻醉的主要问题是什么？请列举麻醉失败的风险。 7.什么是喉痉挛？如何诊断？ 8.如何处理喉痉挛患者？ D.术后管理 1.唇裂、腭裂手术患者术后在恢复室中可能发生什么并发症? 2.术后如何保护气道？ 3.唇裂、腭裂修补术后患者如何镇痛？ 部分答案  C.术中管理 C1.唇成形术和腭成形术中需要哪些监测？ 手术全程监测心率、呼吸、血压、体温和氧饱和度。心电图，SpO2和PetCO2监测同样必不可少。监测肛温或腋温，使用加温毯来避免低体温。 C2.唇腭裂手术的麻醉诱导和管理。 连接适当的监护后，吸入氧、氧化亚氮、七氟烷给患儿行麻醉诱导。唇部手术使用利多卡因的最大推荐剂最是5mg/kg而肾上腺素是10 ug/ kg,此肾上腺素剂量适用于低碳酸和正常碳酸水平的患者。 当患儿入睡后，建立静脉通路并开始输入适当液体。使用非去极化肌松药如维库溴铵0.1mg/kg行气管插管，如可能存在困难插管，则不应使用肌松药。 通常对唇裂患者采取喉镜直入方式，但是对腭裂患者，直型镜片有可能被嵌住住而无法活动，如果出现这种情况，麻醉医生应能意识到问题所在并在置入喉镜前在膊部置入纱布或牙科卷。 为修补唇裂，咽周围会塞入湿砂布,修补腭裂时，外科医生在进行咽周的填塞前需先置入开口器，开口器和咽周围纱布的置入有可能压迫气管导管，故需对通气重新评估。 C3.腭裂手术推荐何种体位？ 对坐在手术床头侧的整形外科医生来说患儿的正确体位非常重要。腭裂手术头部必须最大限度延展。用较厚的泡沫垫或折叠好的布单将整个身体垫高，使得头部过伸并置于支撑头部的绷带内。这种体位不仅能提供较好的手术暴露，并且能使血从喉部流至鼻咽，便于用吸引器吸出。 C4.有关此类手术及麻醉的相关并发症，目前有何报道？ 麻醉的并发症包括气管内导管阻塞，手术操作中气管导管的意外脱岀以及心搏骤停。麻醉后并发症包括气道梗阻，伴或不伴误吸的出血和肺炎。 C5咽部皮瓣如何影响麻醉管理及该患者的后续麻醉处理？ 皮瓣的存在阻碍了经鼻气管插管，并且难以进行多种鼻部操作（如插入鼻胃管）。梗阻的程度与皮瓣的宽度有关。尝试经鼻气管插管可能导致继发性皮瓣创伤破裂出血、误吸和喉痉挛。 软腭的创伤性破裂可能发生于喉罩的放置过程中。 要想管理好麻醉就必须事先对手术方式有充分了解。在后推术式和咽部皮瓣手术（咽部成形）术后早期可能存在明显的气道梗阻。睡眠血氧饱和度监测证明了术后48〜72小时内存在气道梗阻和氧合不足。 C6.腭裂手术麻醉的主要问题是什么？请列举麻醉失败的风险。 气道的建立、维持和保护是腭部手术麻醉的重要问题。无法建立、维持和保护气道可导致呼吸过快、CO2潴留、低氧血症、出血量增加、低血容量、心律失常、心搏骤停和死亡。婴幼儿心搏骤停的重要诱因是低氧血症。 C7.什么是喉痉挛？如何诊断？ 喉痉挛定义为由于喉部肌肉反射性收缩所致的声门闭合。与成人相比，喉痉挛在小儿麻醉中更为常见。大龄儿童中的发生率是成人的2倍，而低龄儿童中的发生率是成人的3倍。在上呼吸道感染的儿童中，气道并发症的发生率更高。儿科患者的氧耗量较大，因此儿童喉痉挛的后果也更加严重。最年幼的患儿其氧耗虽也是最高的。 麻醉中发生喉痉挛的原因似乎有两个。首先，由于中枢神经系统受到抑制，对声门反射的抑制不足。其次，刺激次数增加，例如气道操作、分泌物或血液刺激声带，以及在麻醉深度不足的情况下对内脏神经末梢的刺激。 C8.如何处理喉痉挛患者？ 喉痉挛可能是部分的或是完全的。部分喉痉挛的诊断可以通过特征性的喘鸣音，以及患者的呼吸幅度与储气囊的运动幅度不匹配等。克服喉痉挛的方法包括使用气道正压通气、加深麻醉和使用肌松剂或单剂量异丙酚。最近，发现单剂量异丙酚起效极其迅速，而且没有琥珀酰胆碱的副作用。异丙酚作用的确切机制尚不清楚可能是由于麻醉深度的增加或者对声门的直接作用。当出现完全的喉痉挛时，空气运动不引起声音。在这种情况下使用气道正压通气可能没有帮助，相反因迫使假声带压向紧闭的真声带，让情况变得更糟。在低氧血症变得严重之前，让声带放松是更好的选择。琥珀酰胆碱可采用肌肉注射或静脉注射。 D.术后管理 D1.唇裂、腭裂手术患者术后在恢复室中可能发生什么并发症？ 并发症包括气道阻塞、出血和低体温。气道阻塞是由于腭裂闭合以及继发组织水肿引起的。在使用或者不用咽部皮瓣的后置手术中，处于新位置的腭部组织和咽部皮瓣是导致阻塞的主要原因。 腮裂闭合、小下颌导致舌头坠入小的咽腔中、水肿、出血以及残留的麻醉作用，这些都有可能使拔管后气道阻塞的发生几率增大。术中放置开口器引起舌头肿胀也可能是原因之一。 麻醉医生要对那些潜在问题保持警惕，包括声门水肿、皮瓣水肿、口腔分泌物增多、舌后坠、下咽黏膜肿胀、咽喉填塞物的遗漏。 失血并不是麻醉并发症，但和预防误吸一样，补充血容量也是麻醉医生的责任。 低体温可导致苏醒延迟、代谢性酸中毒、呼吸以及心肌抑制。这些问题中对麻醉医生最重要的就是保持呼吸道通畅。 D2.术后如何保护气道？ 腭成形术后，拔除气管导管前要充分吸净鼻咽和口咽。一些麻醉医生建议可在喉镜帮助下进行吸引，从而保证能将黏液、血液、血块清除干净。婴儿拔管前要使其尽可能清醒。除非必须，否则不能置入口咽或鼻咽通气道；因它们可能会使手术缝合开裂以致外科操作毁于一旦。 术后，将婴儿安置仰卧位或侧卧位，头部需有支撑，偏向一侧并充分伸展。一些血或黏液可在颊侧蓄积或经口流出。 D3.唇裂、腭裂修补术后患者如何镇痛？ 对唇裂、腭裂修补术患儿的疼痛管理贯穿于恢复室、儿科重症监护病房以及普通病房中。没有患儿是在疼痛控制之前出恢复室的。 术中，手术医生在术区实施的局麻药浸润麻醉可一定程度缓解患儿的术后疼痛。 眶下神经阻滞可用于唇裂修补术后镇痛。鼻腭神经和腭神经阻滞可提供硬腭和软腭的镇痛。 用于术后镇痛的阿片类药物可见于表1。 表1 儿童阿片类镇痛药用法
用于术后镇痛的非阿片类药物可见于表2
笔记/陈凌君 排版/肉肉 |
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