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一文了解 | 胫骨筋膜切开术的手术技巧详解

 Zhaojunchao404 2022-09-19 发表于天津

小腿筋膜切开术用于治疗急性筋膜室综合征和腿部慢性运动性筋膜室综合征,它也可以在缺血或烧伤的情况下预防性使用。今天,就来全面了解一下这项手术技巧。

适应证

  • 急性小腿筋膜间隔室综合征。

  • 下肢大的动脉破裂,血运重建前,肢体缺血时间超过4~6小时者。

  • 肢体Ⅲ°烧伤的早期。

  • 慢性小腿筋膜间隔室综合征。

术前准备

  • 早期遵循高级创伤生命支持( ATSL)原则进行固定。

  • 膝、胫骨、踝关节正、侧位X线片。

  • 仔细记录术前血管状况。

  • 仔细地对软组织损伤情况(明显或隐匿的损伤)做出正确估计。如有开放骨折,要使用合适的抗生素,并预防破伤风的发生。

  • 只要骨折不是用环形夹板固定,就不影响肢体的检查。

  • 如果筋膜间隔室综合征的诊断不明确,可以测量所有4个筋膜室的压力(室内压大于45mmHg或者舒张压大于30 mmHg,提示存在筋膜室综合征)。

手术技术

通常,一些人主张行腓骨周围单侧切开术或者腓骨部分切除术,但是,要对4个筋膜室进行彻底减压,双切口的手术方式更加有效。

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▲ 小腿的横截面解剖:TA-胫骨前肌;EHL-拇长伸肌;EDL-趾长伸肌;PB-腓骨短肌;PL-腓骨长肌;FHL-拇长屈肌;G-腓肠肌;Soleus-比目鱼肌;FDL-趾长屈肌;TP-胫骨后肌

1

体位和麻醉

  • 患者仰卧于手术床上。

  • 不要扎止血带,因为这样会影响对组织活性的判断。

  • 常规消毒铺单。

  • 如果有骨折,最好使用可透过X线的手术床。

  • 全麻或区域阻滞麻醉。但是,区域阻滞麻醉会干扰术后对神经情况的判定。

2

双切口技术

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▲ 双切口技术的横截面路径:注意前外侧切口和后内侧切口的路径。前外侧切口可以打开前肌间隔两侧的前间室和外侧间室。后内侧切口可以打后肌间隔两侧的后深和后浅间室

  • 前外侧切口

  • 在胫骨嵴与腓骨中线,沿着肢体的长轴做一长20~25 cm的切口。

  • 牵开皮肤和皮下组织,显露前侧的筋膜室、腓浅神经(沿肌间隔后方走行)和外侧的筋膜室。

  • 在切口的中点横行切开筋膜,以便清楚地辨认出肌间隔和腓浅神经。

  • 用组织剪向上、向下剪开前侧和外侧的筋膜,完成对前侧和外侧筋膜室的减压。

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▲ 前外侧切口。在胫骨嵴和腓骨干之间的中点处做一个20~25cm长的纵向切口。暴露可释放前间室和外侧间室。

  • 后内侧切口

  • 于胫骨后缘后方2 cm处做第二个切口,切口与外侧的切口等长,且平行于胫骨的长轴。

  • 术中注意保护隐静脉和隐神经,它们的走行方向与切口平行。

  • 在切口中点横行切开筋膜找到浅层筋膜室与深层筋膜室的肌间隔。

  • 用组织剪剪开这两个筋膜室,完成后侧筋膜室的减压。

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▲ 后内侧切口。在胫骨后缘2cm处做一个20~25cm长的纵向切口。暴露后可释放后深和后浅间室

3

单切口技术

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▲ 单切口技术的横截面路径:注意一个前外侧切口是通向所有4个隔间的。皮下解剖用于进入前、外侧和后浅间室。从腓骨后部松解比目鱼肌和拇长屈肌,并向后牵开腓骨神经血管束,可进入后深间室

  • 从腓骨头远端到外踝近端做纵向切口。

  • 分离皮下血管和腓浅神经暴露前侧和外侧筋膜。

  • 如上述切开前侧和外侧筋膜。

  • 抬起皮下皮瓣暴露后方浅层筋膜室,切开后方浅层筋膜室。

  • 分离外侧筋膜室和后方浅层筋膜室。从腓骨近端松解比目鱼肌。从腓骨后内侧松解拇长肌。向后拉开拇长伸肌和腓经血管束。在胫后肌上找到筋膜并纵向切开。

  • 如果伴有骨折,则根据手术指征行骨折内固定术。

4

闭合切口

  • 充分冲洗切口,填塞止血,保持切口敞开。

  • 用厚的无菌不黏敷料包裹。

  • 送患者回病房。

建议和要点

  • 对于筋膜室综合征高危患者,在诊断和治疗上,要保持警惕。

  • 筋膜室综合征最早和最可靠的体征是与伤情不成比例的疼痛,受累的筋膜室肿胀、坚硬,被动牵拉受累肌肉疼痛加剧。

  • 稍后出现皮肤感觉异常。皮肤颜色和足背动脉搏动消失是筋膜室综合征诊断的不可靠体征。通常,即便在筋膜室综合征时,足部的肤色还保持粉红色,动脉搏动仍可触及。

  • 对于筋膜室综合征的高危患者,避免做管型石膏固定,而且包扎也不能太紧。

  • 筋膜切开术不是做小切口,而是充分切开皮肤和筋膜。

  • 如果有必要,可以早期实施整形外科手术,用中厚的游离皮瓣或皮肤移植物覆盖创面,促进创面愈合。

陷阱和误区

  • 不要误诊筋膜室综合征。

  • 皮肤、筋膜减压要彻底。

  • 注意保护腓浅神经、隐静脉和隐神经,以减少手术危险。

  • 尽量不要推迟二次探查手术的时间,因为随时间的推移,皮肤愈合越来越困难。这种情况在临床中经常遇到。

术后护理

  • 创面保持开放。

  • 用厚的松软的敷料包裹患肢,并在肢体后侧放一塑形夹板,以制动患肢。

  • 如果可能,几天后患者可在手术室再次行伤口探查和清创术。

  • 如果这时创面清洁,可行二次手术,用中厚皮肤移植物闭合创面。

  • 如果肌肉或创口边缘组织坏死,则推迟植皮,继续进行伤口探查和清创术。这种手术通常每2~3天进行一次,直到创面愈合或条件满意,适于植皮。

  • 在重复进行清创术计划的时间上,一些机构采用连续定量创面培养法来帮助确定创面愈合的时间。

  • 如果软组织缺损严重,可行转移皮瓣或游离皮瓣移植术。

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