瓦岗寨第N代寨主 程庆民谈消渴 2021-02-18 07:01 记得几年前，我去沈阳参观大帅府，在张大帅的书房内，曾见到这位胡子出身的大帅书写的一副对联： 书有未曾经我读，事无不可对人言。 我很喜欢这位大帅的这副对联，我对糖尿病的认识，也是这样。因为我是半路出家学习中医，所说所讲未必完全吻合于中医的理法方药，但是我本着知无不言、言无不尽的风格和做法，把我的一知半解完全讲出来，希望能对大家有所帮助，仅此而已。 章太炎先生曾经说:“中医之成绩，验案最普，学者欲求前人之经验心得，验案最有线索可循，循此钻研，事半功倍。”对糖尿病的中医论治，我们也从医案着手。中医对于疾病的治疗，最终要落实到具体的方证上面，因此，我们把所选取的典型医案列在方证之下。而方证的选取则主要取自《伤寒论》和《金匮要略》的相关条文，毋庸置疑，我们对糖尿病的中医论治取法医圣张仲景，主要是走经方派的路子。这不仅仅因为张仲景是中医辨证论治的第一人，也不仅仅因为张仲景是最早提出“厥阴之为病消渴”的人。因为大凡新学说的建立，其本身既要包含旧有学说的合理部分，也还要有旧有学说不能解决的部分。现在我们却要反其道而行之，对于糖尿病的论治大力推崇张仲景这位古人的观点，推崇“厥阴之为病消渴”，因为即便从西医的角度来看，越来越多的证据也把糖尿病形成的原因和涉及的问题指向肝脏，而中医的厥阴肝显然要比西医肝脏的范围还要大得多，相关的联系也要广泛得多。从某种意义上来说，治疗疾病的一个首要问题，就是寻找疾病的相关因素。如果我们还是把眼光只停留在“胰岛素”的范围里面，恐怕最终难免盲人摸象的窘境。 岳美中老先生曾说:“仲景的书，最大的优点是列条文而不谈病理，出方剂而不言药理，让人自己去体会，其精义也往往在于无字之中。”正是因为张仲景不讲病理又不言药理，所以尽管张仲景在《伤寒杂病论》的序言里说自己的书“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”，我们也把张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》奉为圭臬，但是仍无法直观地理解张仲景的疾病观以及用药观，更无法真正理解张仲景眼中的人体观是怎样的。因此，在面对这些条文、方证时，我们除了学习、研究张仲景是如何处理问题的，同时还要揣摩张仲景的“本意”，以期更深入地认识“张仲景”，以便更好地为患者服务。当然，运用中医中药治疗糖尿病也绝不仅仅限于张仲景的经方，本书的讨论也仅仅是抛砖之举，意在引玉。 乌梅丸证 一、典型病例 （一）仝小林医案 患者梅某，女性，62岁，2006年9月21日初诊。2003年体检空腹血糖（FBG）为6.19mmol/L，2006年查FBG为8.1mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）为7.9%；餐后血糖:0h为9.2mmol/L，1h为16,6mmol/L，2h为20.5mmol/L。后服二甲双胍。刻下症:目赤，唇起疱疹，饭后胃有灼热感，大便不爽，夜间下肢发凉，双足跟痛，怕冷，舌稍胖，有裂纹，舌下络脉粗。西医诊断:糖尿病。中医诊断:消渴。中医辨证:寒热错杂证；治法:清上温下，交通阴阳。给予乌梅丸加减:乌梅15克，黄连30克，黄柏30克，党参15克，当归12克，干姜6克，黄芩15克，鸡血藤30克，28剂，水煎服。2006年10月19日，服上方1个月，夜间下肢发凉、双足跟痛、畏寒减轻，胃部不适感减轻，偶有胃胀，周身皮肤发痒，纳眠可。FBG:7.3mmol/L，2hPG:9mmol/L，HbA1c:6.2%。B超:轻度脂肪肝，超声心动:主动脉硬化，舌稍胖，苔白，底瘀，脉偏沉，略弦滑数。上方加黑顺片30克，生姜3片、枳实15克，炒白术15克，苦参15克。28剂，水煎服。2006年11月16日复诊，仍周身皮肤发痒，纳眠可，夜尿无，大便调。未服用降糖药。FBG:6.3mmol/L，2hPG:8.3mmol/L。舌稍胖，苔厚，底瘀，偏沉略弦。2006年9月21日方改黄连为45克，加山茱萸30克，葛根45克，肉桂15克，制水丸，9克/次，3次/日。此后服水丸1年，缓缓图之，复诊病情无大的波动。 原按摘要:患者患消渴数年，中满郁而发热，灼伤阴津，体内早有虚热，故见“上热”表现；患者下焦有寒，故见夜间下肢发凉，双足跟痛、畏寒。治疗重在寒热并治，交通阴阳。患者下肢发凉、足跟痛为“厥”，而阴阳之气不相顺接，郁热于内，则胃有灼热感。从证候分析，乌梅丸证与本例患者上热下寒、虚实夹杂的病机相吻合。（节自《仝小林经方新用十六讲》，上海科学技术出版社，2014.9，ISBN 978-7-5478-2248-7） （二）李赛美医案 患者沈某，女，69岁。排尿困难2年。患者2001年4月觉小便困难，淋漓不尽，无尿痛、尿血，口干喜热饮，腰酸，畏寒，双下肢冷麻，大便可，舌淡红，苔白，脉细弱。查尿常规示尿糖6mmol/L，余无异常。当时查空腹血糖为10.4mmol/L，诊断为糖尿病，糖尿病性膀胱炎。曾求治于多名专家教授，予温阳补肾、化气行水等治疗，症状未见明显改善。刻诊:仍排尿困难，淋漓不尽，下腹胀痛，小便时有重坠感，易汗出，双下肢冷麻，心烦，口干喜热饮，舌暗红，苔薄黄，脉细滑。中医辨证:寒热错杂，膀胱气化不利。处方:予乌梅丸加减。乌梅10克，细辛3克，桂枝10克，太子参30克（先煎），熟附子15克，花椒10克，阿胶15克，黄连10克，当归10克，怀牛膝15克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻10克，黄芪30克，干姜10克。日1剂，水煎服，连服7剂。二诊。排尿较前顺畅，心烦、口干喜热饮基本消除，下腹坠胀、易汗出、双下肢冷麻较前有所改善。尿糖阴性，空腹血糖8.2mmol/L，上方去连、胶，加白芍15克，王不留行15克，鸡血藤30克，改当归为归尾12克。水煎服，日1剂，连服7剂。三诊。诸症大减，空腹血糖为6.1mmol/L，药已中的，故又守方继服7剂，诸症消失，病告痊愈。［节自:冯鑫﹒李赛美教授巧用乌梅丸验案二则﹒湖南中医药导报，2003,9（7）:11-12］ （三）顾植山医案 吴某某，男，61岁，2010年5月10日初诊。糖尿病10余年，长年用胰岛素控制，未用胰岛素空腹血糖达12.4mmol/L，中西药皆服过，无效。刻下症见:口干欲饮，下半夜为甚，视力下降，四肢末端厥冷且汗腺萎缩，舌苔黄干裂，脉沉。方用乌梅丸:炒乌梅30克，川黄连30克（姜汁炒），炒黄柏6克，炒当归10克，川花椒4克，台党参10克，淡干姜6克，熟附片5克（先煎），北细辛5克（先煎），川桂枝10克。7剂，水煎服。2010年5月17日二诊:服上药后血糖平稳，胰岛素已停，空腹血糖为6.1mmol/L，口干已好转，胃部自觉胀满，矢气后舒，二便难，动则汗出，舌脉如前。上方加郁李仁15克，黄芪10克，桃仁泥10克。7剂，水煎服。2010年5月24日三诊:诸症平稳，二便已调，精神有增，面色转红润，腹部仍有凉感。上方加附子为10克。7剂善后。原按摘要:患者四肢末端厥冷且汗腺萎缩为寒，舌苔黄干裂为热。寒热错杂之候是阴阳气血之间有明显偏衰时的外显之象，所谓“厥深者，热亦深；厥微者，热亦微”。下半夜病症出现或者加重，这个特点是厥阴病特有的，厥阴欲解时是丑至卯时，此时正值阴气将尽，阳气初生，证属厥阴。柯韵伯说“两阴交尽，名曰厥阴”，故病至厥阴，两阴交尽，一阳初生。若阴阳两气不相交接，阳气难出，此阴盛阳衰故也。（节自网络所载安徽中医学院针灸骨伤学院谢平安《名医顾植山乌梅丸经典医案》） |
