经方辨治下利

赖海标

下利泛指大便次数增多，粪质清稀，排便感觉异常。下利是古代医学对“泄泻”与“痢疾”的统称，型似于现代医学的急慢性肠炎、结肠炎、肠易激综合征、急慢性痢疾、霍乱等。

张仲景的《伤寒杂病论》称为“下利”为下利清谷、吐利、自利、自利清水、热利下重、泄利下重等，对下利的证治有非常详尽的描述，据北京中医药大学东直门医院仪凡统计（《长春中医药大学学报》2019年2期），《伤寒论》中关于下利的条文有84条，《金匮要略》中关于下利的条文(含复方)有42条。伤寒六经皆可见下利，除六经病之外，下利还见于《伤寒论》“霍乱病篇”，在《金匮要略》“呕吐哕下利病篇”“腹满寒疝宿食病篇”“痰饮咳嗽病篇”以及“妇人产后病篇”等也有下利的论述。如下就经方下利证治作一梳理。

一、表邪内迫型下利：如葛根汤

葛根汤出自《伤寒论》32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”本条指出太阳与阳明合病，表邪内迫，里气失和，升降失常，故下利，治疗当解太阳之表，太阳表邪解后，阳明里气自和。其病证特点为水粪杂下，多无臭秽，无肛门灼烧感。此种下利由表邪引起，疏解太阳阳明经表之邪，表解里自和，因此用葛根汤治下利在此世被称为“逆流挽舟法”。

二、表里合病型下利：如葛根芩连汤，黄芩汤，大柴胡汤

葛根芩连汤出自《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”病机为表证未解，表邪入里，下迫肠道，协热而利。其病证特点为：大便粘秽，暴注下迫，肛门灼热，可伴身热等症。

黄芩汤出自《伤寒论》34条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”病机为少阳胆火下迫阳明（足阳明胃和手阳明大肠），大肠传导失常。其病证特点为：粘秽不爽，常伴有腹痛，口苦，舌红少津。

大柴胡汤出自《伤寒论》165条：“伤寒发热，不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”发热，汗出，为表症；心下痞硬而下利，为里症，故用大柴胡汤来双解表里。

三、热迫阳明型下利：如小承气汤，大承气汤，白头翁汤

《伤寒论》374条：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”

《伤寒论》321条：“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”

以上两条为“热结旁流”，治当泻热导滞，其病变特点是：下利稀水，色黄臭秽不畅，腹满痛，拒按，舌苔黄厚，脉滑数。321条为少阴病“三急下”之一，急下阳明之实，以救垂绝之阴，属“通因通用法”。

白头翁汤出自《伤寒论》34条：“热利下重者，白头翁汤主之。”病机为厥阴阳复太过，肝经湿热，下迫大肠，灼伤大肠络脉。其病证特点为：下利脓血，血色鲜红，肛门灼热，大便臭秽。

四、脾肾虚寒型下利：如理中丸，桂枝人参汤，四逆汤

理中丸出自《伤寒论》386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”理中丸具有温中散寒的功效，主治脾胃虚寒证。理中者，调理中焦之寒也。若虚寒较轻，可取丸药之缓，温胃以散寒；若虚寒较重(如霍乱），利在急温，则不宜用丸剂而应用汤剂。

桂枝人参汤出自《伤寒论》163条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”本方原用于太阳表证未解，误用下法，损伤太阴脾土，寒湿内生，以致表里寒俱。桂枝人参汤即理中丸加桂枝，只要是太阴虚寒证，有无表证皆可用本方。

四逆汤出自《伤寒论》163条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”四逆汤具有温中祛寒，回阳救逆的功效，症见下利的同时，常可并见完谷不化，冷汗自出，四肢冰冷，脉微欲绝等症。

五、水湿内停型下利：如小青龙汤，十枣汤，真武汤

小青龙汤出自《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕。发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤证出现下利的病机为：外寒内饮，水饮下趋，浸渍肠道，清浊不分而致下利。

十枣汤出自《伤寒论》152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”十枣汤具有攻逐水饮的功效，用于悬饮或水肿证，临床应用以咳唾胸胁引痛，心下痞硬或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。本证下利亦为水饮下趋，浸渍肠道所致。

小青龙汤治心下之水，十枣汤治胁下之水，两方证都以下利为或然证。

真武汤出自《伤寒论》316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤具有温阳利水的功效，主治阳虚水泛证，其下利为寒水泛滥，浸渍肠道所致。

六、寒热错杂型下利：如半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤

半夏泻心汤出自《伤寒论》149条：“但满而不痛者，此为痞，柴胡汤不中与之，宜半夏泻心汤。”

生姜泻心汤出自《伤寒论》157条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噎食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”

甘草泻心汤出自《伤寒论》158条：“伤寒中风、医反下之，其人下利日数十行，谷不化腹中雷鸣，心下痞硬满，干呕心烦不得安……甘草泻心汤主之。”

以上三泻心汤原用于寒热错杂之痞证，均可见下利，但以甘草泻心汤证的下利较重，“其人下利日数十行”，并见完谷不化（大便中夹带有食物残渣）。从原文证候描述上来看，半夏泻心汤证最简单，仅是心下痞，满而不痛；生姜泻心汤证在此基础上多了心下痞且硬，干哕口臭，肠鸣下利的证候；甘草泻心汤在此基础上多了心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，肠鸣而下利，且下利次数很多，完谷不化的证候。

七、上热下寒型下利：如栀子干姜汤，麻黄升麻汤，乌梅丸

栀子干姜汤出自《伤寒论》80条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”本证由表证误下，中阳受损，余热留扰胸膈所致。表邪不解，余热未尽，故身热；余热扰及胸膈，故心烦；中焦虚寒，水湿不运，故便溏。临床常用于上热下寒所致胸膈烦热，大便溏软者。

麻黄升麻汤出自《伤寒论》357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”麻黄升麻汤集温、清、补、散于一体，有发越郁阳、清上温下的功效。李时珍认为麻黄“乃发散肺经火郁之药”。泄利不止，为脾伤气陷所致，故用少量白术、干姜、甘草、茯苓等药温中补虚，散寒利湿。

乌梅丸出自《伤寒论》338条：“……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”乌梅丸不仅治蛔厥，还是厥阴病的主方。326条是厥阴病的提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。”国医大师李士懋教授认为，厥阴病属寒热错杂，表现为肝寒（肝阳虚）+胆热。消渴、气上撞心、心中疼热、易饥，乃胆腑相火内郁上冲所致；不欲食，食则吐蛔，下之利不止，则为脏寒之征，此属寒热错杂。

八、阳郁型下利：如四逆散

四逆散出自《伤寒论》318条：“少阴病、四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重者，四逆散主之。”本证由外邪传经入里，气机郁遏，不得疏泄，阳气内郁所致，治疗以透邪解郁，疏肝理脾为主，临床应用以手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦为辨证要点。

九、阳虚滑脱型下利：如桃花汤，赤石脂禹余粮汤

桃花汤出自《伤寒论》307条：“少阴病……小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”桃花汤由赤石脂、干姜、粳米三药组成，具有温中涩肠，固脱止利的功效，临床以久痢不愈，腹痛喜温喜按，舌淡苔白，脉迟弱为辨证要点。本方因赤石脂色类桃花，又名桃花石，故命名为桃花汤。方后指出“若一服愈，余勿服”，因本方重在固涩，若下利停止后，当以调补脾胃为主。

赤石脂禹余粮汤出自《伤寒论》159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，必利在下焦，赤石脂禹粮汤主之。”赤石脂禹余粮汤由赤石脂和禹余粮两药组成，具有收敛、涩肠、止泻的功效，以久泄伴面色萎黄、舌淡脉虚无力为辨证要点。柯韵伯在《伤寒来苏集》中对本方有精到论述：“利在下焦，水气为患也。唯土能制水，石者，土之刚也。石脂、禹粮，皆土之精气所结；石脂色赤，入丙，助火以生土；余粮色黄，入戊，实胃而涩肠，虽理下焦，实中宫之剂也，且二味皆甘，甘先入脾，能坚固堤防而平水气之亢，故功胜于甘、术耳。”

下利腹痛，便脓血者，可用桃花汤；久泄不收，无脓血者，可用赤石脂禹余粮。

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