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肿瘤标记物高了怎么办?你可能需要个体化解释

 与癌共舞论坛 2022-09-20 发表于天津

作者:三叉戟烤熊

肿瘤标记物的异常升高,一个老生常谈的问题,大家可以在各种科普平台上找到很多文章,但是哪怕是治疗三五年的老战士也经常遇上不少困惑,刚刚开始治疗的各位萌新就更是被肿瘤标记物搞得一头雾水。今天,我们就结合实际问题来跟大家聊聊肺癌患者的肿瘤标记物异常升高应该怎么看待

不是每个肿瘤标记物都可以标记肿瘤

CEA、CA199对于肺腺癌,SCCAg(SCC)对于肺鳞癌,Cyfra211对于非小细胞肺癌,NSE对于包括小细胞肺癌在内的各种神经内分泌肿瘤,ProGRP对于小细胞肺癌,这些都是高频率用于辅助检测病情、判断治疗效果的标记物。

同时,也有一些标记物在肺癌中并没有什么太大使用价值,笔者最近被问到最多的就是CA125、CA153、CA724、TPA(组织多肽抗原,个别医院化验单又称TPS,注意不是免疫表达检测的TPS)、SF(血清铁蛋白),还碰见过两次问到AFP(甲胎蛋白)的升高。

CA125在肺癌的诊断过程中可能起到辅助作用,但是很难作为疗效监测指标,原因就在于胸腔积液、腹腔积液的出现,感染的出现,都可能造成CA125的数值变化。

比较容易让患者朋友们紧张的就是肺癌术后的标记物筛查中发现CA125高了,这时最好第一时间翻出术前的标记物化验单看看,往往是术前不高,术后反而高了,差别在哪呢?术后往往都有胸腔积液,仅此一项CA125的异常升高并不代表复发转移出现。

CA724、TPA、SF在肺癌治疗过程中几乎没有监测的意义,其他很多因素都会造成这些不太能标记肺癌的标记物异常升高,尤其是各种炎症,把干扰项太当回事儿容易耽误正事。因此,如果你的主管医生同意,这些项目可以不查。

CA153可能与肺腺癌有关,也可能和炎症有关,不要发现高了就去排查消化道肿瘤,相关性其实也不高。

AFP是原发肝细胞癌的一个高敏感性、高特异性的肿瘤标记物,在肺癌患者的治疗过程中很少需要关注。如果查了,就当体检项目看待,只有一种很特殊的肺癌——肺原发肝样细胞癌会出现AFP的异常升高并用作辅助判断病情与疗效的标记物。

这里还需要提醒各位朋友,肺癌的肝转移不需要监测AFP,转到肝上的肺癌细胞还是肺癌细胞,移民换了国籍换不了血统。

治疗中找到个人的“敏感”肿瘤标记物

在和各位患者/家属朋友们交流的过程中,经常被问到“某种标记物高了怎么降下来”。这种情况下我们先要弄清楚肿瘤状况、肿瘤标记物、影像评估、治疗效果评估结论四者的关系。

如上图,在建立个人的标记物与影像评估的“平行性”之前,并不知道监测哪些标记物可以用于高度个体化的疗效评估,作为辅助判断时是虚线,当几轮治疗之后确认了和影像同步的标记物之后,便可以把虚线关系“坐实”了,在后续治疗中不仅用于两次影像评估之间的密切评估,预测下一步影像的走向,甚至可用于影像未发现异常时根据标记物异常升高提供扩大检查范围的提示或者判断“缓慢耐药”。

我们治疗的目标是肿瘤好转,不是搞点药来降标记物,尤其是很可能和个体无关的标记物。只有治疗前高了,治疗过程中发现与肿瘤情况关系密切且建立了个体化疗效评估关系的肿瘤标记物,我们把这一项用作治疗监测指标,标识肿瘤的变化,治疗之后需要看标记物的变化。

肿瘤标记物不能静态看

尽管确诊时的一部分高特异性的肿瘤标记物可以用作预后判断,但是对于个体化治疗过程来说没有什么价值,因此,大家平时经常见到交流群出现“这个标记物(比正常上限)高了说明什么”、“治疗有效怎么标记物还高(于正常值)这两个问题。

首先应该想到的是,一旦找到个人“敏感”肿瘤标记物,用于治疗监测的时候需要,应该把标记物做好表格化记录,例如下图:

在治疗中关注标记物比上一次的降了多少才是重点,单独说某一次高还是低,没有参照是无意义的。

至于晚期肺癌治疗后标记物能否降到正常范围内,只能说肿瘤还在,“革命尚未成功,同志仍需努力”,甚至在完成系统治疗、影像上已经判定完全缓解的情况下,仍然有部分标记物“比较有想法”,还是继续高于正常范围。

如果在影像扩大检查范围之后仍然找不到“元凶”,也只能继续密切观察,看是否还有异常变动。

既然是比较,就有些东西要统一,比如时间,复查标记物的时间是有讲究的。靶向治疗相对比较好说,以月为单位就行,每个月尽量同一时间查,差两三天无所谓。化疗就比较麻烦了,经常有人在化疗刚结束出院的时候就查了标记物,而实际上标记物应该在每次化疗结束后先回家休息,临到计划中下次化疗开始的时候再查。我们以最标准的21天周期为例,看下图:

正常的波动不必过于紧张

对于“标记物又升高了怎么办呢”这个问题,好吧,我承认前面说“标记物对比着看”,这些朋友记住了,但是一方面看变化幅度,另一方也要看变化区间,遇上这个问题笔者经常要求发化验单,看看是不是虚惊一场。

在正常范围内,除非“敏感”标记物从很低的位置激增到上限附近,其他的波动就不用盯着看了,更不要自己胡思乱想或者到处寻求解释。高于正常范围则是需要注意变化幅度,也就是升高或者降低了百分之多少,例如CEA从700降低到650,这也没怎么明显下降,但是70降低到20,同样下降了50个单位,就很可能是明显好转的迹象。

有效的化疗可能标记物先升高后下降

首次化疗后复查的朋友曾拿着暴涨的标记物用颤音问我“是不是没得救了”,这是个很难回答的问题。

因为第一次含铂化疗如果有效了,可能因为化疗药的杀伤性,大量肿瘤细胞坏死,造成标记物入血较多,根本来不及代谢而升高,也可能化疗无效而因为肿瘤爆发进展造成标记物明显升高(当然这也不是没救了,还有别的方案可供使用)

这时候往往需要提前复查影像,将常规两周期复查的CT在一周期后就查了,确认没有进展才能安心进行后续治疗,也可以等医生详细询问患者肿瘤并发症(大家在网上说的“体感”)的变化,判断是否可以做完第二周期的化疗再进行影像和标记物的复查。

这一规律在靶向治疗中不适用,在小细胞肺癌的化疗中也不明显,只有瘤负荷较高的非小细胞肺癌的含铂双药化疗经常出现。

标记物可能也有追随肿瘤成分的“异质性”

“NSE、ProGRP高了是不是转小(细胞肺癌)了”,在肺癌中可能会遇上这种非常极端的标记物反应。

NSE、ProGRP这两个标记物特异性比较高,但是“过于敏感”的标记物,正常范围的上限阈值有点低,炎症也经常导致NSE和/或ProGRP高于正常值,不一定是非小细胞肺癌在治疗中部分细胞发生了病理转化,造成小细胞肺癌部分在无针对性治疗的情况下飞速进展。

目前只有EGFR突变的肺癌在靶向治疗过程看到明显耐药(原有病灶,主要是原发灶明显进展,或者出现新增转移灶)的同时发现NSE和/或ProGRP明显高于正常范围,才有较大可能是发生了转小的情况,需要尽快病理活检以指导修改治疗方案,其他时候的非小细胞肺癌不要被NSE和/或ProGRP高于正常值弄得草木皆兵。

以上是笔者在肺癌患者群里经常碰见的关于肿瘤标记物异常升高的一些高频问题,希望大家在治疗过程中不要忽视个人“敏感”标记物的应用价值,很多时候影像检查要顾及辐射剂量、价钱、排队时间等问题,标记物或许在疗效评估中可以建立奇功;也不要过于依赖不适合个人监测的标记物甚至根据标记物结果否定影像金标准;更不要被完全和个人所患肺癌无关的标记物异常吓得寝食难安。

看完本文,屏幕前的你,还有什么关于标记物的问题或者故事呢?欢迎在文章下方评论区留言与我们进行讨论!

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