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刘渡舟,肝风证治:肝火动风;肝阳上亢;阴虚风动;肝风挟痰;湿热在经,肝风内动;肝风内动,窜犯心包;脾虚风动;

 北京润雨 2022-09-20 发布于辽宁

刘渡舟,肝风证治:肝火动风;肝阳上亢;阴虚风动;肝风挟痰;湿热在经,肝风内动;肝风内动,窜犯心包;脾虚风动;

【肝风证治】
一、肝火动风
1.气热风动:生石膏30克,知母12克,甘草6克,粳米10克,生地12克,玄参12克,麦冬20克,羚羊粉1克(另冲),杭菊花炭10克,丹皮10克。
2.营热风动:犀角粉3克(另冲),细生地15克,玄参10克,竹叶心12克,麦冬心10克,黄连6克,银花10克,连翘心10克,钩藤6克,羚羊角粉1克(另冲),丹皮10克。
3.血热风动:角9克,生地12克,丹皮10克,白芍10克,甘草6克,玄参15克,竹叶6克,麦冬10克,紫草6克,石决明30克。
二、肝阳上亢
1.风阳上冒:石决明30克,珍珠母30克,钩藤10克,生地黄15克,羚羊角粉2克(另冲),桑叶10克,菊花10克,丹皮10克,白蒺藜10克,白芍10克,牛膝10克。
2.水不涵木,下虚上实:熟地12克,龟板15克,牡蛎15克,山萸肉10克,五味子10克,茯神12克,磁石15克,青盐10克,怀牛膝15克,女贞子15克,玄参15克,菊花15克。
3.阴虚阳亢:石决明30克,珍珠母30克,生牡蛎15克,生龙骨15克,龟板10克,白芍10克,生地10克,丹皮10克,玄参10克,牛膝10克,益母草15克。
三、阴虚风动
1.血虚风动:制首乌15克,枸杞子10克,当归12克,三角胡麻10克,天麻12克,甘菊15克,石斛12克,怀牛膝15克,小黑豆衣15克。
2.阴虚风动:阿胶9克(另烊化),鸡子黄2个(另冲),白芍15克,生地15克,炙甘草6克,石决明10克,牡蛎12克,茯神10克,钩藤10克 (后下),络石藤12克。
3.阴脱风动:白芍18克,阿胶10克(另烊化),生龟板15克,干地黄18克,麻仁6克,五味子6克,生牡蛎12克,麦冬18克(去心),炙甘草12克,鸡子黄2枚(后入药汁捣匀),生鳖甲15克。
四、肝风挟痰
1.风痰交炽:法半夏12克,胆南星10克,橘红12克,茯苓15克,天竺黄10克,甘草3克,钩藤15克(后下),石菖蒲10克,天麻15克,黄连10克。
2.肝肾阴虚,风痰内扰:干地黄30克,山萸肉12克,石斛12克,五味子6克,白茯苓12克,麦冬12克(去心),菖蒲9克,远志9克,川贝母6克,竹沥水10克(另兑),怀牛膝10克,桑寄生12克,薄荷3克。
五、湿热在经,肝风内动
鲜地龙15克,秦艽10克,威灵仙10克,滑石18克,苍耳子3克,丝瓜络15克,海风藤10克,酒炒黄连6克。
六、肝风内动,窜犯心包
炙甘草18克,干地黄18克,麦冬(不去心)15克,阿胶10克,火麻仁10克,白芍15克。
七、脾虚风动
人参10克,炙甘草6克,麦冬10克,白芍12克,菊花12克,玉竹15克。




第五章   肝风证治

肝风系指内风而言。其发生原因:①阳气有余所变,如叶天士说:“内风乃身中阳气变动。”②是由肝火发展而来,王旭高说:“内风多从火出”。因肝为风木之脏,主动主升,故在肝病过程中,凡是抽搐、震颤、眩晕等动象,都与肝风有关。现将肝风证治,概述如下:
一、肝火动风
“内风多从火出”,火乃气郁而变,故风虽由火生,实从气郁而化,故始于气分,继则传营入血,产生种种病变。
(一)气热风动
症状:高热汗出,口渴欲饮冷,手足瘛疭,强直,舌苔黄燥,脉弦滑数有力。
证候分析:由于阳明热盛,引动肝风而发。
热则汗出高热,口竭饮冷,舌苔黄燥;肝风内动,则手足瘛疭,颈项强直,而脉弦滑有力。
治法:清热生津,凉肝熄风。
方药:加减白虎汤。
生石膏30克,知母12克,甘草6克,粳米10克,生地12克,玄参12克,麦冬20克,羚羊粉1克(另冲),杭菊花炭10克,丹皮10克。
方义:用白虎汤清阳明无形之气热,加生地、玄参、麦冬生阴液以制阳光,加羚羊、菊花炭、白芍、丹皮平肝熄风以治拘急之证。
【案例】李儿,甫周岁而患温病,由于误服刚燥之药,继发高热,汗出不退,口渴心烦,四肢抽搐,且不时昏绝。脉弦滑而数,舌质红绛,而苔则薄黄燥。辨证为温热袭于气分,阳明热盛,灼津耗液,而引动内风之证。治当清热滋液,平肝熄风为法。方用:生石膏30克,知母10克,玄参10克,生地10克,甘草6克,白芍10克,羚羊角粉2克(冲服),生龙骨12克,生牡
蛎12克,麦冬12克,竹叶6克。
此方服一剂而热退大半,又服一剂而热不发、抽搐乃以五汁饮意调理而安。
【按语】气热动风,清气分之热是为主法,热盛伤阴,故必滋液,风动而搞不止,平肝即可以熄风,是案投效,可资证明。
(二)营热风动
症状:身热晡甚,口渴而不欲饮,烦躁,两目上视,手足糗城。额项强直,甚则角号反张,舌红绛无苔,脉弦细而数。证候分析:肝藏血主动,心主血属营,热人心营,伤及肝血,可见动风之证。心营热盛,故身热夜甚,口反不渴;邪扰心包,故心烦躁扰,甚则谵语、狂躁;肝
热生风,血不养筋,故筋急而动风,两目上视,颈项强直,角弓反张,舌红绛少苔,脉细数,皆心营热盛,肝热伤阴之征。
治则:清营透热,凉肝熄风。
方药:清营汤加减。
犀角粉3克(另冲),细生地15克,玄参10克,竹叶心12克,麦冬心10克,黄连6克,银花10克,连翘心10克,钩藤6克,羚羊角粉1克(另冲),丹皮10克。
方义:犀角咸寒,清心营之热,配生地、玄参、麦冬、丹参以养阴,甘寒咸寒并用,养营阴而清营热;黄连苦寒清心泻火,银花、连翘、竹叶轻清透泄,宣透气机,使营分热邪有外达之机。营热得除,肝热可清,营阴得复,肝阴亦充。加入羚羊清肝热,丹皮凉肝血,钩藤平肝风,是以有清营热,熄肝风之效。
【案例】抗日战争时,予僻处山岩,一日傍晚,有彭名少妇来请出诊日:病孩惊厥已三日,音哑鼻扇不知人。遂与同往。至则见病孩怪卧床上,目正圆,青筋暴露,舌上无津,干缩,皮肤亢熯hàn,郁热蒸蒸,询知发热八九日,三日前狂谗,续变晕厥,诊脉弦劲。予曰:热入心包,风阳上巅,心脑遭震撼,液为火蚀,窍为邪闭,病已濒险。拟方润液救津,撤热散结,宁心透络,回苏醒窍。用鲜生地一两,玄参心四钱,连箱心、连心、麦冬各三钱,莲子青心七分,卷心竹叶四十片,苦百合四钱,犀角八分磨冲,冲服。鲜芦苇茎三两,煮水煎药,分两次化服至宝丹一粒,当晚一剂,明日晨午剂,下午复诊,病无进退,询知多日未大便,仍用煎
剂,改至宝丹一粒为紫雪散二钱,二次化服。越日再诊,得大便一次,皮肤微似汗,眼活动,半有知觉,惟不语,仍以前药,再化服至宝丹一粒,翌日厥回神清,知呼饮,平后以清宫、清络、生脉、复脉加减痊愈。(《冉雪峰医案》)
【按语】本案热入心包,风阳上巅,手厥阴心包与足厥阴肝同病,治从清营凉血入手,佐百合、芦根以清热养心安神,配至宝丹、紫雪散交叉互用,开窍醒神,是以获效如响。
吴鞠通治大人暑痫,言其病理为“热初人营,肝风内动”;论其治法,守清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角。毕竟营为血中之气,营热必波及血热,亦可出现血热风动,或使病情加重。

(三)血热风动
症状:壮热神昏,头晕眼痛,手足抽搐,颈项强角弓反张,甚则四肢厥逆,吐血衄血,
全身泛起红斑,舌干绛,脉弦数。
证候分析:血不养气,阴不潜阳,皆可致气动为火,阳动风旋。气血皆热,迫血妄行,是以周身壮热。又见吐血、衄血、红斑等症。热蒸头目,故头胀痛;肝风随阳而动,是以手足抽搐,颈项强直,角弓反张。正邪相争,阳气郁闭不达于四末,故四肢厥逆。舌干而绛,脉弦而细数,乃肝家血热伤阴之征。
治法:凉肝熄风,镇肝潜阳。
方药:犀角地黄汤加味。
犀角9克,*生地12克,丹皮10克,白芍10克,甘草6克,玄参15克,竹叶6克,麦冬10克,紫草6克,石决明30克。
方义:本方以犀角地黄汤凉血止血,养阴平肝;加玄参、紫草以消斑毒,竹叶清虚热,麦冬养心胃之阴,石决明镇肝以潜阳。
【按语】本证重点是血热,古人云:“治风先治血,血行风自灭。”但对于血热动风者,则宜遵照“治风先凉血,血凉风自灭”原则。因此,治疗重点在清肝凉血。本证较营热动风有别:营热动风乃营阴之虚,致营热而风动,虚实夹杂;本证乃肝经血分实热,以火盛为仇,两者宜加以鉴别。
“风性则动”,凡动象皆由于风,故《内经》有“诸风掉眩,皆属于肝”之论。在肝病过程中,“内风都由火出”,所以因肝火而生风者,颇为多见,其辨治宜分清在气、伤营、人血的不同变化,而予以恰当治疗。
二、肝阳上亢
“阳之木,源于水亏”。春肝病过程中,因水亏不能涵木,或肝脏体阴不足,导致肝阳上亢,本虚标实,急则治标,以平亢阳之急。其证治规律有如下几种:
(一)风阳上冒
症状:头目昏眩,手足抽搐,或头痛不止,猝然倒地等。
证候分析:肝热亢盛,脏阴被耗,肝阳升动莫制,直冒巅顶,神明被扰,从而头目昏眩,疼痛不止,甚则猝然跌倒,两手足抽搐。
治法:熄风和阳。
方药:熄风和阳汤。
石决明30克,珍珠母30克,钩藤10克,生地黄15克,羚羊角粉2克(另冲),桑叶10克,菊花10克,丹皮10克,白蒺藜10克,白芍10克,牛膝10克。
加减法:脉弦、头胀、耳鸣、颧热,去羚羊、菊花、钩藤,加石斛、茯苓、夏枯草;神昏谵语去生地,加犀角、黄连、菖蒲、郁金,兼痰加胆星、竹沥。
方义:方中用羚羊、菊花清肝,钩藤、桑叶、蒺藜熄风平肝和阳,珍珠母、石决明介类潜阳,生地滋阴凉血,丹皮凉肝,白芍平肝,牛膝有潜闲下行之功,合用则养肝体。
(二)水不涵木,下虚上实
症状:头晕、耳鸣,或口眼明斜,舌蹇语涩,如身在云中,或兼肉膶,肢麻,下肢痿软无力,足废不能行。

证候分析:肝赖肾水涵养,才能遽其生生不息之机。肾精亏损,肝失所养,则使肝阳上亢。虚风内动,上犯空窍而成下虚上实之势。上实,则风阳鼓动,见头旋耳鸣,烦躁不寐,肢麻,汗泄,甚则昏晕,口眼喝斜等症。下虚,则肾精亏乏,肝阴并耗,见腰酸膝软,步履如悬,遗精,带下,舌红,脉细数或弦数。

治法:厚味填下,介类潜上。

方药:熄风潜阳汤。

熟地12克,龟板15克,牡蛎15克,山萸肉10克,五味子10克,茯神12克,磁石15克,青盐10克,怀牛膝15克,女贞子15克,玄参15克,菊花15克。

加减法;若兼遗精或带下,则去磁石、青盐、牛膝,加荧实、莲肉、金樱子;胃虚不纳,则去萸肉、磁石,加人参、紫石英。
方义:叶天士说:“身中阳化内风,非发散可解,非沉寒可清,与大气火风迥异。”(《临证指南医案》)厚味填下,意在两补肝肾以实下。方中以熟地、萸肉、五味、龟板、玄参、女贞等品是也;介类潜上,意在重镇潜阳以熄风,针蛎、磁石等也;牛膝补精强足,引血下行青盐味咸,导龙入海;茯神交通心神。菊花轻清以祛头风,从而又免阴药呆滞之弊,达交通上下之效。
(三)阴虚阳亢

症状:头目眩晕,或者头目胀痛,满面潮红,耳鸣,,目涩,口渴,心烦少寐,下肢无力,脉弦滑或洪大,舌红少苔。
证候分析:阴不潜阳,阳亢于上,故见头目收晕,或者账痛:肾开务于耳,肝开窍于日,肝浮阴虚而用气上盛,故见耳鸣目涩。心烦少寐,为水火不济之象;口渴为津伤;下肢无力,是阴精失于下;脉洪大,舌红少苔,亦为阴虚阳亢之候。
治法:滋阴潜阳。
方药:滋阴潜阳汤。
石决明30克,珍珠母30克,生牡蛎15克,生龙骨15克,龟板10克,白芍10克,生地10克,丹皮10克,玄参10克,牛膝10克,益母草15克。
方义:石决明、珍珠母滋阴气潜阳下行;生龙骨、生牡蛎镇静安神,导阳下潜;龟板、生地大滋阴精以制阳:丹皮、白芍平肝以凉血;牛膝引药下行,导阳入阴,玄参以滋肾水,且清浮游之虚火,益母草、牛膝引药下行,导阳人阴。
【案例一】左脉孩,气撑至咽,心中情情,不知何由,乃阴耗阳亢之象,议养肝之体,清肝之用。九孔石决明一具,钩藤一两,橘红一线,抱木茯神三钱,生地三钱,羚羊角粉八分,桑叶一钱五分,甘菊花一线。《临证指南医案》)

【案例二】某,24岁。晕厥,烦劳即发,此水亏不能涵木,厥阳化风鼓动,烦劳阳升,病斯发矣。据述幼年即然,药饵恐难杜绝。熟地四两,龟板三两,牡蛎三两,天冬一两五钱,山萸肉二两,五味子一两,茯神二两,牛膝一两五钱,远志七钱,灵磁石一两。(《临证指南医案·眩晕》)
【案例三】天津于氏所娶新妇,过门旬余,忽然头痛。医者疑其受风,投以发表之剂,其疼陡剧,号呼不止。延余为之诊视,其脉弦硬而长,左部尤甚,知其肝胆之火上冲过甚也。遂投以镇肝熄风汤,加龙胆草三钱,以泻肝胆之火,一剂病愈强半,又服二剂,头已不疼,脉象仍然有力,遂去龙胆草,加生地黄六钱。又服数剂,脉象如常,遂将药停服。(《医学衷中参西录》)
【按语】案一病属肝风,阴耗不滋,阳亢已急,故重在凉肝熄风以和阳,以羚羊、钩藤、桑叶、菊花轻宣凉肝,配生地养阴,茯神、橘红理气化痰;案二证名晕厥,阴虚于下,阳亢于上,虚实参半,上实下虚,滋阴培肝肾以填其下,平肝降逆以治其上,丹法从凉润,使“龙雷宁,则水源生矣”;案三以“脉弦硬而长,左部尤甚”为辨证要目,诊为“肝胆之火上冲过甚”,以镇肝熄风而效。由此可见,同属肝阳上元,但证治有别。
肝病过程中,肝阳上亢者,多不离熄风和阳、熄风潜阳、滋阴潜阳、镇肝媳风四法。肝风初起,风阳上冒,见有冲激之象,多用媳风和阳法,若病情进一步发展,熄风和阳不效,肝阴已伤,则宜熄风潜阳。若阴虚与阳亢,标本俱急、又宜滋阴潜阳,标本同治。若肝阳上亢急剧,肝火之证明显,又宜镇肝熄风,这里要权衡阴虚与阳亢的孰轻孰重。初起侧重于潜阳,后期侧重于滋阴。所以如此治法,阳亢急剧,治宜平肝潜阴,阳亢平息,滋阴即是治本。

三、阴虚风动
肝脏体阴不足,或水不涵木,以虚为主,风由虚致,诸如血虚而肝体不柔,阴虚而阳上扰等证。其证治特点是:
(一)血虚风动
症状:头昏耳鸣,目涩畏光,偏枯在左,脉左缓大,或四肢经络牵掣,或麻木不仁。
证候分析:肝脏体阴不足,阴血亏乏,血虚不能上荣于目,故目涩畏光,视物昏花;肝血不能上滋,阳气发动,故头晕耳鸣;血虚不能荣筋濡骨,内风袭络,故肢体偏枯在左,脉左缓大,或甚则经络牵掣,麻木不仁。
治法:养肝熄风。
方药:养血熄风汤。
制首乌15克,枸杞子10克,当归12克,三角胡麻10克,天麻12克,甘菊15克,石斛12克,怀牛膝15克,小黑豆衣15克。
方义:方中以枸杞、首乌、当归、小胡麻养血和肝,天麻、菊花、穞豆衣平熄内风,石斛滋阳明津液以养四未,牛膝强足补筋兼疗腰痛,并制内风升动。对血虚风动,半身不遂具有养肝和血之妙。
【案例】钱,偏枯在左,血虚不荣筋骨,内风袭络,脉左缓大。制首乌四两烘,枸杞去蒂二两,归身二两(用独枝者去梢,怀牛膝二两(煎汁),明天麻二两(面煨),三角胡麻二两(打碎水洗十次,烘),甘菊三两(水煎汁),川石斜四两(水煎汁),小黑豆衣四两
(煎汁),用石膏加蜜丸极细,每服四钱滚水下。(《临通指南医案·中风》)
【按语】“旁走者,血虚为多”。肝风旁走四肢,以肝血不足为多。因肝藏血,血虚不能濡养经脉筋骨,是以经终牵掣,甚则麻木不仁。本案即为血虚风动,故投养血熄风之药而有效。
(二)阴虚风动
症状:头目眩晕,心烦不得卧,筋脉拘急,手指蠕动,舌绛苔少,脉细数。
证候分析:热邪久羁,灼伤真阴,阴不潜阳,则头目眩晕;血虚之甚,阴血不能养筋,故筋脉拘急,手足蠕动。夫心肾水火之相交,虽赖脾气为枢,然肾水上济于心,而亦赖肝木为之媒。今肝阴不足,肾水亏而心火亢,致心肾不能交济,是以心烦不得卧。舌绛苔少,脉细数,皆为火旺阴伤之征。
治法:滋阴熄风,平肝潜阳。
方药:阿胶鸡子黄汤加减。
阿胶9克(另样化)鸡子黄2个(另冲),白芍15克,生地15克,炙甘草6克,石决明10克,牡蛎12克,获神10克,钩藤10克(后下),络石藤12克。
方义:方中以阿胶、鸡子黄填补真阴;白芍、甘草酸甘化阴;石决明牡蛎镇肝潜阳,茯苓宁心安神,钩藤、络石藤利关节,熄肝风:生地养阴凉血。全方配伍,具有滋阴潜阳,平肝熄风之效。
【案例】郑某,男,56岁。身体魁梧,面如赤丹,素以体健自豪,一日手搓干辣椒,辣气冲鼻,顿感头目眩晕,心里非常难受,从此生病,夜间少寐,心烦、耳鸣、头晕、心中澹澹作悸、脉弦而直、舌红少苔,辨为阴虚于下,阳元于上,手足厥阴风火交炽之证。为疏:生地15克,麦冬30克,炙甘草10克,阿胶10克,生白芍15克,龟板10克,鳖甲12克,牡蛎20克,石决明30克。
此方连服六剂而病情减轻,头晕与心悸显著好转,又服六剂而基本告愈,后以它方巩固。

【按语】本案病本乃阴虚于下,其标为阳亢于上,本虚标实,虚多邪少,故治宜标本兼顾。一面用加减复脉汤滋阴填下,一面用牡蛎、石决明、龟板、整甲平肝阳之元,是以再诊即基本告愈。
(三)阴脱风动
症状:神倦瘈疢,脉气虚弱,舌绛苔少,有时时欲脱之势。
证候分析:本证为肝肾阴竭,水不涵木,筋脉无津液精血以充养,虚风时动,放神倦瘦疯,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱。
治法:救阴熄风。
方药:大定风珠。

白芍18克,阿胶10克(另样化),生龟板15克,干地黄18克,麻仁6克,五味子6克,生牡蛎12克,麦冬18克(去心,炙甘草12克,鸡子黄2枚(后人药汁捣匀),生鳖甲15克。
加减法:气喘而虚者加人参;自汗加龙骨、人参小麦;心悸,加茯神、人参、小麦。常里
方义:方中以鸡子黄、阿胶滋阴养液以熄内风,辅以地黄、麦冬、白芍滋阴柔肝,龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳,炙甘草、五味子酸甘化阴,麻仁滋脾润燥。诸药合用,具有滋液填阴,柔肝熄风之效。若兼见气微作喘,而肺气虚而不敛,急加人参以益气保元;若兼自汗,是气虚不能固表,将成阴阳两脱之势,急加龙骨、人参、小麦以益气敛汗固脱。若兼见心悸不安,系心之气阴两伤所致,则加人参、五味子、小麦益气而养心。
【案例】阁学生,12岁。温病高热之后,而阴液因之大伤,发脱肉消,神倦瘐疯,且时时泛呃,不欲饮食,脉弦细而舌红。辨为阴液枯竭,肝木失涵,虚风内动,亟防其脱,乃疏:炙甘草12克,西洋参6克,生地12克,麦冬15克,五味子3克,白芍10克,龟板10克,鳖甲12克,牡蛎5克,火麻仁6克。
此方加诚进退,服至30余剂而病方逐渐转安。比及下床,两腿着地,而振振欲辯地,洵属温病伤阴之重证也。
【按语】此证之瘈疭chì zòng,乃阴液大伤虚风内动之象,切不可用羚羊、钩藤等药而使气阴反脱也。

阴虚生风,风由虚致,治法较阳元者迥然有别。阳充生风,要视阳亢程度而采用平肝潜阳之法,其中虽然也要兼顾培阴,但毕竞是邪多虚少,如媳风和阳重在凉肝媳风,熄风潜阳法应用之证,虽然也有阴伤之象,但阴伤并不严重,故仍以潜阳为目的;阴虚生风,则视其阴虚程度,而采用培补肝肾之阴为大法。如黄连阿胶鸡子黄汤,则重在阿胶、鸡子黄血肉有情之品,质重味厚,育阴熄风,增液润急,至于平肝熄风之品则仅为佐使;大定风珠则用于阴虚风动,邪已去八九,真阴反存一二,是纯虚无实之证,故重在味厚滋补以滋阴养液,从而填补欲竭之真阴,潜摄未尽之浮阳,平熄内动之虚风,务使阳安其位,病情才有转机。加味赤石脂禹余粮
汤,用于阴脱阳越,此时阴阳均已告困,虚风内动,故从仲景桃花汤疗少阴阳虚的基础上,一变而为少阴液亏风动,阴阳两补之方。至于血虚生风,旁走四肢,舍补肝养血,则无恰当治法。于此可见,肝肾阴虚,虚风内动证治之各并。
值得提出的是,俞根初在《通俗伤寒论》中谈到“阴下竭,阳上厥”一证的病理及证治规律,很可借鉴。他认为:肾中真阳寄于命门,命门又为精室之门,前通外肾,后通督脉,只要在肾任阴虚的情况下,阳就会无所依附而外越,任阴不足,冲气失纳而上冲,故有“明下竭、阳上厥”之证,治疗“欲潜其阳以定厥,必先滋其阴以镇冲”,创坎气潜龙汤为治,处方是:坎气(初
生脐带)、龙齿、珍珠母、白芍、生地、牡斯、磁朱丸、白薇。妙用白芍、白薇,一在敛肝和营,一为纳冲滋任,颇具巧思。


四、肝风挟痰
肝病过程中,因木燥火生,火生风起,更兼脾虚不化水谷精微而生痰浊,痰浊又为风阳扇动,则痰激火生,火生风煽,交炽为患,诸证频起。
(一)风痰交炽
症状:头眩目晕,呃逆清水,胸痹窒塞,神烦不寐,肢麻,纳少痰多,甚则癫狂昏仆,脉弦滑。舌红苔黄腻。
证候分析:“诸风掉眩,皆属于肝”,“无痰不眩,无火不晕”,风火夹痰交炽为患,故头目眩晕、肢麻;扰胃则呃逆清水,扰神则神烦不寐,扰脾则纳少痰多;阻滞胸膈,故胸痹窒塞;痰火迷神,故见癫狂昏仆。脉弦滑,舌红苔黄腻,为痰火之征。
治法:祛风化痰,佐以清热降火。
方药:二陈汤加味。
法半夏12克,胆南星10克,橘红12克,茯苓15克,天竺黄10克,甘草3克,钩藤15克(后下),石菖蒲10克,天麻15克,黄连10克。
方义:方中以二陈汤燥湿化痰,天竺黄、菖蒲、胆南是以清化热我,天麻、钩藤以平肝风,黄连清热泻火,使痰火降而风自熄。
(实例】曾治皇城好一峡矿主人,痰火内发,动风上扰,证见头目脑羊,舌寒难言,血压升高,面红如醉,痰涎壅盛,脉弦滑且数,舌黄赋而厚。遂用:竹茹15克,胆星10克,半夏10克,黄连10克,胆草10克,羚羊角粉1克,橘红10克,天麻10克,钩藤10克,牛膝10克,益母草10克,茯芩10克。服三剂头晕轻而欲睡,谈说变易,视其舌苔变薄,乃于前方又加白芍12克,当归10克,减去羚羊、胆草,服六剂,而逐渐康复。
【按语】本案以头目眩晕,舌蹇难言,面红如醉,脉弦滑且数,为辨证眼目,知为痰火内发,动风上扰所致。首诊时,先用黄连温胆汤加平肝之羚羊、钩藤,熄风之天麻,活血降压之牛膝、益母草,苦寒泻火之龙胆。药后即见效机,再诊则去羚羊、胆草,而加入归芍养阴护肝。可见,临证须知随证应变,才能法活机圆。
应当指出的是,痰火风交炽,多本虚标实,一般宜先治其标,以泻火开痰,佐以祛风之药。临床上要注意“二忌三宜”。“二忌”是:一忌劫燥化痰,免伤阴致变;二忌酸涩收敛,免敛邪为患。“三宜”是:一宜理阳明。叶天士说,“痰多必理阳明”,理阳明重在和胃化痰,药如竹沥、姜汁、宫清、橘红,可随证加入;三宜扶太阴,虚则扶脾,脾为生统之源,脾升则痰自化,风自熄,若中虚可佐人参,或兼服外台茯苓饮;三宜咸苦甘凉、佐微酸辛,咸苦酸甘,益阴泻火,以柔济刚,辛味虽阳,以其能通散,助金而制木。用药在“三宜”中权变,可收其好效果。但毕竟肝风夹痰,要平熄肝风与化痰相配伍,是以本法与运脾燥湿熄风的半夏白术天麻汤有别。
(二)肝肾阴虚,风痰内扰
症状:头晕头痛,耳鸣目眩,舌强不能言,足废不能履,口干不能饮,苔腻,脉弦滑,或细数。
证候分析:“肝阴虚,风上巅”,阴虚则血燥,血燥则生热,热甚则风阳上升,是以头晕头痛,耳鸣目眩,口干不欲饮;而痰浊上泛,堵塞窍道,则舌强不能言;肝血不荣于筋脉,筋骨不用,故足废不能履;脉弦主肝风,滑主痰湿,苔腻为痰湿之征。若脉细数,为阴虚较甚。
治法:滋养肝肾,清化风痰。
方药:加减地黄饮子。
干地黄30克,山萸肉12克,石斛12克,五味子6克,白茯苓12克,麦冬12克(去心),菖蒲9克,远志9克,川贝母6克,竹沥水10克(另兑),怀牛膝10克,桑寄生12克,薄荷3克。
方义:用干地黄、山萸肉补肾益阴,辅以牛膝引血下行;桑寄生补肝肾,强筋骨,佐以石斛、麦冬、五味子滋补阴液:茯苓、菖蒲、远志交通心肾,宣窍化痰,佐以竹沥、贝母以清化痰热,从而标本全顾,诸症可愈。
【案例】工人于某之妻,病中风右身瘫疫,不能活动,经服药治疗,度过危险而在家中静养。一日突然口不能言,而头日破羊为甚,乃访余诊,切其脉沉细无力,舌短不能吐出于外,右半身则麻木不仁,亦成偏废不用。余辩为少阴瘠痱之证。乃宗地黄饮子意加减如下:熟地30克,远志6克,山萸肉10克,石斛30克,麦冬15克,五味子6克,菖蒲10克,茯苓10克,川贝6克,
薄荷3克,石决明30克,珍珠母30克,白芍10克。
此方服三剂,而口能言,但欠清晰,头晕瘳。
【按语】地黄饮子原载《宣明论方》,是温补下元,摄纳浮阳,开窍化痰的一首名方,临床加减以治疗肝肾阴虚,风痰上扰者,疗效颇好。但肝肾阴虚,而有内热之象,一般宜去肉桂、附子、巴戟、苁蓉等温燥助阳之品。
值得指出的是,肝肾阴虚,风痰内扰之症,常常欲培阴又恐痰热难化,欲化痰热又恐伤阴,如何正确做到化痰而不伤阴,滋阴而不敛痰,张山雷在论中风时有一段颇有实践意义的话,他说:“此病最着重处,在痰浊壅塞一层,盖阴虚于下,阳浮于上,必挟其胸中浊阴,泛而上溢,蔽塞性灵,上蒙清窍,以致目瞑耳聋,舌蹇语塞是以昏瞀之时,痰壅诞流,十恒八九,愚谓潜降急矣,而开痰亦不可缓,则半、贝、胆星、竺黄、竹沥之属,皆不可少…如果不分次序
而于气火升浮,痰浊室塞之初,即用滋腻与潜阳并进,方且以缓摄纳之力,助浊阴之凝,适以债事而有余。由此,我们可以领悟到,肝风挟痰,尤其是阴虚痰盛的患者,不得早用滋腻之品,化痰宜用轻清之品,不可主次不分,因果倒置。

五、湿热在经,肝风内动

症状:口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,神识昏蒙,舌苔黄腻,脉濡。

证候分析:《素问·生气通天论》说:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,瑌短为拘,弛长为痿。”湿热壅滞筋脉经络,气血不达,筋脉失养,是以四肢牵引拘急。若湿热壅滞特甚,肝火内盛,风灼经脉,故角弓反张、口噤,湿热蒙蔽心包,可致神识昏蒙。舌苔黄腻,脉濡为湿热内蕴之征。

治法:化湿清热,佐以通络散风。

方药:薛氏胜湿熄风方。
鲜地龙15克,秦艽10克,威灵仙10克,滑石18克,苍耳子3克,丝瓜络15克,海风藤10克,酒炒黄连6克。(注:原方未载剂量,今据临床所用补入,并冠以方名)
方义:方以秦艽、威灵仙、苍耳子、海风藤四药,散风化湿,又能疏肝理气,使湿热去而肝经郁热自解,内风可熄。黄连燥湿清热,滑石化湿清热,地龙、丝瓜络有通络之妙,从而使气血畅达,经络疏通,湿热得化,肝风可除。
【案例】于某,男,32岁。时值盛夏,水田作业,突感口噤不能开,继则四脏率引拘急,汗出黏衣,胸闷脘痞,纳差泛恶。是医竟芳香降秽诸法,白日未见少减。余诊见舌苔黄腻,脉濡,诊为湿热侵犯经络脉隧,肝风内动,投薛氏胜湿熄风方加减:鲜地龙15克,苡仁30克,秦艽12克,威灵仙10克,滑石18克,苍耳子3克,丝瓜络15克,海风藤10克,酒炒黄连9克,晚蚕沙12克。
服药三剂,四肢拘急减轻,守方续服六剂,苔腻渐化,口噤诸证悉除,转手调理脾胃以巩固。
【按语】《温热经纬·薛生白湿热病篇》云:“湿热证,三四日即口噤,则四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧之中,宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络海风藤、酒炒黄连等味。”薛氏所论虽是指湿热而言,但与湿热伤肝,肝风内动不无关系。若仅限于经络之证,何以口噤?又何以角弓反张?正因为肝失疏泄之职,湿热壅滞伤肝,肝风内动,故见症如此。由是可见,肝风内动,才有四肢拘急,甚则角弓反张诸证。


六、肝风内动,窜犯心包

症状:心悸,神倦欲眠,面赤,舌强语蹇,神愦如寐,或痉或厥,脉细数,心中檐檐大动,甚或心中痛。

证候分析:肝肾阴亏,不能上济心阴,心阴大亏,心包失养,故心悸,神倦欲眠,或神惯如寐,阴伤过甚,舌失所养,故舌强语蹇。阴虚于下,孤阳无制于上,故面赤。阴虚风动,或痉或厥,严重时心阴心气告竭,心失所养。故心中恰榜大动。因心络失养,拘急挛缩,而致心中痛,脉细而数,或细促。细促主脏阴之亏,数主营液之耗,多为血液干涸之象。

治法:滋阴养血,和营止痛。

方药:轻则加减复脉汤。

炙甘草18克,干地黄18克,麦冬(不去心)15克,阿胶10克,火麻仁10克,白芍15克。三
重则三甲复脉汤。(即上方加牡蛎15克,生鳖甲24克,生龟板30克)日

方义:方中白芍、甘草酸甘化阴,生地、麦冬、阿胶、麻子仁滋阴养血,使血脉充养而心血自营,心悸诸症可愈。若病情进一步发展,肝风内动,心阴心气均告困,再加入生牡蛎、生鳖甲潜阳熄风,重用生龟板养阴安神。


七、脾虚风动
症状:中虚纳少,食不知味,或头重眩晕,肢麻,胸闷气窒。
证候分析:脾虚则纳少运迟,食不知味;肝风内动,则眩晕时作;肝郁则胸闷气室;清阳不升,湿痰内生,气血不达四肢,故肢麻。
治法:培土宁风。
方药:王旭高培士宁风方。
人参10克,炙甘草6克,麦冬10克,白芍12克,菊花12克,玉竹15克。
方义:方中以人参扶脾元之气,芍药、甘草酸甘缓急、所谓“缓肝以炮风:麦冬、玉竹以清润养阴,菊花媳风,是以共奏培土宁风之效。
【按语】本证重在培土,佐以酸甘养阴以缓肝急,为脾虚风动正治之法。叶天士说:“急宜培养中宫,中流砥柱,风阳不得上越。”(《临证指南医案》)凡是中气虚弱,饮食减少,或劳损营虚,风阳上越,都宜甘温守中,急培脾土。但因为临床所见,在脾虚的基础上,又有兼寒、兼痰、兼风疾的不同,因而其治法,当在培土的原则下,兼用其他不同治法。如:
阳虚寒盛,虚风内动,宜《金匮》近效术附汤:白术15克,炙甘草10克,附子10克。因风挟肾中浊阴之气,厥逆上攻,火不足以暖土,故用白术、甘草以暖土脏,附子温阳暖水,使水土得暖,风邪自熄,此即“暖土以御寒风”之法,非轻扬风剂所能取效。
若虚风震动,湿痰上泛者,宜叶天士熄风祛痰方(《临证指南医案·痰门》)。方用:天麻10克,钩藤12克,茯苓15克,法半夏12克,橘红12克,意取二陈汤去甘壅之甘草,加天麻、钩藤平肝熄风,对肝风夹痰上冒者尤宜。
若脾虚风痰上冒者,宜半夏白术天麻汤,方用:半夏10克,天麻10克,茯荟12克,自术10克,甘草6克,橘红9克,生美6克,大枣2枚。方以运牌燥湿为主,佐以媳风,尤以天麻、半夏为治风痰上扰要药,如《脾胃论》所说,“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗,眼黑头旋,虚风内作,非天麻不能除。“

由上可见,虽然脾虚之证相同,但兼证不同,治亦宜有别。


讨论和体会

肝风是肝病发展过程中一个很重要的病变阶段,有其一定的病理基础和证治规律。就其病理而言,肝为风木之脏,喜条达而恶抑郁,体阴用阳,赖阴血以养其体,宣阳气以舒其用。肝病是体用矛盾的结果,而这种体用矛盾进一步发展,就会形成肝风。如阳气的变动便为风,“风胜则动”;火热的亢极也为风,“火极生风”;阴虚的疲极,亦可出现生风之变。因此,其病理有虚实之并。就其证治而言,由于肝之体用矛盾失调,在很大程度上与阴血亏损有关,阴血的亏损又常随病情发展而不断加剧,所以肝风初起多实,为阳亢之实,此时肝肾阴虚不甚;若肝风日久,肝肾阴伤不仅是发展的必然规律,而且往往邪少虚多,多属虚证,如水亏则肝阳上亢,肾液不荣则肝风鸱张,胃虚竭则木火炽盛,甚至阴亏愈甚,可致肝风愈烈。
肝风的临证表现,主要有肝火动风,肝阳上亢;阴虚动风;肝风夹痰;湿热在经,肝风内动;肝风内动,内犯心包;脾虚风动等七大证侯,而每一证候与证候之间又有其内在联系,也有其证候特点。其中以肝火动风、肝阳上亢、阴虚动风为多见。肝火动风的辨治应着眼于辨在气、在营、在血分的不同,论治应有侧重。肝阳上亢,虽然均以阳元为急;多虚实挟杂,邪多虚少,但仍应区别风阳上冒、下虚上实开阳上抗的不同,以区别阴克的不同程度;阴虚风动是以阴虚为主,邪少虚多,但根据阴虚程度应分别血虚风动、阴虚风动、阴脱风动,而采用不同
治疗措施。
肝风的治疗,总的原则是:养其柔体,济其刚用。因“肝为刚脏,非柔润不能调和”,也即是滋阴养血以培其本;因“肝木性升散”,“主动主升”,风甚则气火升动不熄,故必须潜阳镇摄纳以治其标。标本兼顾,使体用矛盾趋向平衡而肝风可愈。我们在掌握这个总的治疗原则的前提下,还应当注意以下几个问题:

1.应重视甘味熄风   叶天士固然善用滋水涵木,潜降熄风之法,而于甘味熄风亦有独到之处。所谓“甘味熄风”是指运用甘味药物,补养机体阴阳形气之不足,以达到熄风目的。其理论系根据《内经》“阴阳形气俱不足…而调以甘药”,“凡元气有伤,当以甘药例”的原则提出的。具体应用,如缓肝养血熄风,治以甘濡;滋肾液、缓肝急,治以甘寒;因气伤风动,气愈伤,阳愈动则风愈急,治以甘温;肝阳太过,内风扰动,则益体损用,治以甘酸:精血不足,元海根
微,以致虚风蒙窍,治以甘咸;精亏风动偏于寒,可遵“肾苦燥,急食辛以润之”的原则,治以“辛甘化风”。由此可见,正确使用甘味药是提高疗效的重要环节。
2.注意调气活血   由于肝气、肝风、肝火,同出而异名,抑而不透便是气,动而炎上即为火,升而不熄便为风,其中其性的规律是气有余而血不足,故应恰当使用调气活血之法。严用和说:“若内因上情而得者选当调气,不当治风;外因六淫而得者,亦先当调气,然后以所感之气随证治之”。“治风先治血,血行风自灭。”即便是肝风的严重阶段,调气活血之法,亦常不
可少。戴元礼说:“治风之法,初得之即当顺气,及其久也,即当活血,此万古不易之理。”可见,调气之方,活血之法,只要使用恰当,可达熄风的目的。
3.适当培阴以固其本   肝风鸱张,“非发散可解,非沉寒可清”,应正确采用滋阴固本之法,使脏阴自安其位,忌用苦寒温燥之品,即便是潜镇摄纳之法,亦只可暂用而不宜久服。若阴虚夹痰的患者,宜在滋补化源和肾水的基础上,配伍轻清化痰之品,以收滋阴化痰之效。

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