类风湿性关节炎的胸部表现（上）

翻译：河北省吴桥县人民医院   闻慧

类风湿性关节炎的胸部表现

缩写：ACPA=抗瓜氨酸肽抗体，CAD=冠状动脉疾病，CTD=结缔组织病，DAD=弥漫性肺泡损伤，DILD=药物相关性肺病，DMARD=改变病情抗风湿药，EAM=关节外表现，ILD=间质性肺疾病，LGE=心肌延迟增强，RA=类风湿性关节炎，TNF=肿瘤坏死因子

类风湿关节炎(RA)是最常见的慢性全身性炎症性疾病之一，也是最常见的慢性炎症性关节炎。作为典型的进行性对称性多发性关节炎，RA的特征是炎症、侵蚀、骨质丢失和关节破坏。RA患者中超过一半表现出关节外表现(EAMS)，EAMS可能先于关节疾病发病，且更常见于血清阳性的RA患者(血清中可检测到类风湿因子和/或ACPA的患者)。心血管和肺EAMS是RA发病率和死亡率的最重要原因，可能伤害性很大。影像在诊断EAMS和评估治疗效果方面有重要作用。尽管DMARD的使用重新定义了类风湿性关节炎的自然病程，并帮助许多患者实现了较低的疾病活动度，但患者仍面临与治疗相关的并发症和感染的风险。药物相关性肺病和肺部感染的临床特征与EAMS有相当大的重叠，这对诊断提出了挑战。放射科医生通过认识其影像特征和演变过程，在诊断和区分EAMS、并发症和无关因素以及制定适当的鉴别诊断方面至关重要。此外，在影像上认识到这些疾病过程，并将影像表现与临床信息、实验室和病理结果联系起来，有助于明确诊断，提供适当的治疗。作者回顾了RA的胸部关节和关节外的影像表现，包括心血管、呼吸系统和胸膜疾病，以及与治疗相关的并发症和常见感染。 

教学要点：

l EAMS存在于多达一半的RA患者中，并造成更高的发病率和死亡率以及显著降低的生活质量。

l 类风湿关节炎是心血管疾病的独立危险因素，心血管疾病是类风湿关节炎患者发病和死亡的主要原因。与普通人群相比，RA患者心血管事件的风险增加了近50%，心血管相关死亡率增加了50%。心血管疾病包括动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性冠心病、缺血性和非缺血性心肌病、心肌炎、心包疾病、瓣膜病、肺动脉高压和主动脉瘤。

l 呼吸系统疾病存在于大约60%-80%的RA患者，可累及呼吸道、肺实质和胸膜。呼吸系统损害是类风湿性关节炎第二大常见死亡原因，占总死亡率的20%。肺部受累历来被认为是类风湿性关节炎的晚期表现。然而，越来越多的证据表明，肺可能是类风湿关节炎发病的起始部位，因为患者可能在没有关节症状的情况下出现实质性肺部疾病，并检测到ACPA阳性的痰和ACPA阴性的血清结果。

l DILD与DMARDS和非类固醇抗炎药(NSAIDs)的使用有关。DILD可在开始治疗数天至数年后出现，可能是因为免疫调节（与药物作用机制有关），也可能是由于药物的直接毒性作用。既往有肺部疾病的患者更容易出现DILD。最常见的DILD类型是类似于过敏性肺炎的超敏反应、嗜酸粒细胞肺炎、肺水肿和DAD。这些肺部疾病的类型不是RA相关肺部疾病的典型表现，当患者出现相关类型肺部疾病时应该怀疑是药物引起的反应。

l 与普通人群相比，RA患者患恶性肿瘤风险，如原发性肺癌和淋巴增生性疾病(特别是弥漫性B细胞淋巴瘤)，总体上要高出10%。恶性肿瘤发病率较高的原因可能与RA宿主的因素(如免疫调节机制、炎症、病毒和遗传易感性)和非RA的普遍存在的危险因素(如吸烟、慢性肺部炎症和肺纤维化)有关。

前言：

类风湿性关节炎(RA)是最常见的慢性炎症性关节炎，全世界有0.5%-1%的成年人发病，女性的患病人数是男性的两到三倍。这是一种进行性对称性多发性关节炎，以滑膜血管生成、增殖和关节血管翳形成导致炎症、侵蚀和关节破坏为特征的慢性关节疾病。

多达一半的RA患者存在关节外表现(EAMS)。心血管和呼吸系统EAMS是RA发病和死亡的重要原因，其他的原因包括并发症和感染。在本文中，我们回顾了类风湿性关节炎的胸部表现的临床和影像特征(图1)。

临床背景：

尽管遗传因素和非遗传因素分别约占致病风险的三分之二和三分之一，但类风湿关节炎的病因和发病机制仍不完全清楚。特别是血清阳性的患者(可检测到的类风湿因子和/或ACPA的血清水平)，已经知道与遗传(人类白细胞抗原II类共同表位)及环境(吸烟，关节外细菌感染)有联系。[1] 

多达一半的RA患者存在EAMS，EAMS与更高的发病率和死亡率以及显著降低的生活质量有关。血清阳性的患者比血清阴性的患者(即没有检测到类风湿因子或ACPA的血清水平)更有可能表现出EAMS。心血管和呼吸系统EAMS是发病率和死亡率的最重要的原因，可能具有隐袭性或突发性，并可能先于关节疾病发病。有趣的是，虽然炎症是关节疾病的主要病理类型，但在肺部疾病中纤维化占主导地位，初始阶段没有明确的炎症，这表明同一疾病有不同的发病机理。

美国风湿病学会-欧洲抗风湿病联盟(ACR-EULAR)的RA诊断标准列于表1。在疾病早期明确诊断可能是具有挑战性的，因为许多患者的血清是阴性的。在前6个月，50%-60%的患者类风湿因子呈阳性，两年后高达80%。ACPA的存在对RA更具特异性，但只有60%-70%的患者呈阳性。抗核抗体的存在在血清阴性的患者中更为常见，可能高达30%的患者呈阳性。C反应蛋白水平和血沉也通常升高。

现有的药物疗法(Table2)，特别是改变病情抗风湿药(DMARDS)，重新定义了RA的自然病史，帮助许多患者实现了较低的疾病活跃度。不幸的是，药物治疗也导致了无数与治疗相关的并发症。这些并发症的临床特征与EAMS有相当大的重叠，这给转诊医生在区分RA相关疾病、药物毒性反应、感染或无关因素方面带来了挑战。由于每一种情况都需要不同的处理，因此鉴别诊断至关重要。此外，EAMS可能先于关节疾病，甚至首先出现在肺部，这一事实使得放射科医生的诊断相当有价值和预见性，因为放射科医生可能是第一个提出诊断RA的人。

骨骼表现：

类风湿性关节炎的胸部骨骼受累[1] 可包括上肢带骨（shoulder girdle）、胸骨柄关节和肋骨。本文对类风湿关节炎的关节病变不做详细描述。然而，这里讨论的胸部关节疾病的关键类型和特殊影像表现可能有助于RA的确诊，并将其与普遍存在的不对称的骨关节炎区分开来。

上肢带骨：

上肢带骨包括盂肱关节、肩锁关节，胸锁关节，肩胸关节（scapulothoracic articulation）和肩峰下滑囊，约91%的类风湿性关节炎患者受累。

盂肱关节受累是常见的。早期的放射学表现包括关节周围骨质流失和沿肱骨头解剖颈的包膜附着处的侵蚀。随着时间的推移，恶化的盂肱关节滑膜炎、滑囊炎和肌腱炎造成肩袖撕裂，在X线片和CT图像上描述为上缘和内侧缘半脱位，这导致了肱骨头和肱骨内侧近端的侵蚀和囊变(图2)。

肩锁关节常常伴随着盂肱关节一起受累。X线片和CT图像显示关节周围软组织肿胀、关节下侵蚀、软骨下囊肿和骨脱矿钙、软化。侵蚀导致的肩峰下方扁平或凹陷是肩峰下滑囊内滑膜增生的间接征象(图2a)，肩峰侵蚀也会伴随着肱骨头的上移。典型的锁骨侵蚀沿锁骨下表面可见，距离锥状韧带止点远端2-4厘米，最终发展为锁骨远端变细，肩锁关节增宽。伴随着盂肱关节，肩锁关节或锁骨侵蚀的还有同时发生的喙突侵蚀。

胸锁关节也可受累。CT表现为软骨下侵蚀、边缘侵蚀及软骨下囊肿。60岁以上大多数人群患有胸锁关节骨关节炎，其与类风湿性关节炎的不同之处在于：增生性改变，患者的优势侧有更严重的病变，骨含钙量正常。

图2.一位80岁男性类风湿性关节炎患者的胸部关节疾病，伴有左肩痛和活动范围减少。(A)左肩外旋位X光片显示，由于慢性肩袖撕裂，肱骨头超内侧半脱位[1] 。注意肩峰的侵蚀性凹陷(白色箭尖)和锁骨远端下表面小的侵蚀(白色箭头)，以及近端肱骨干的侵蚀(黑色箭尖)。另请注意，严重的脱矿和大的侵蚀(黑色箭头)是由类风湿性关节炎引起的，但肱骨头的增生性改变是由继发性骨关节炎引起的。(B)左侧肱骨矢状面T1加权增强压脂MR图像显示大范围侵蚀，伴有低信号的液体(*)和周围强化的滑膜炎(箭头)。 

胸骨柄关节:

胸骨柄关节炎(图3)可能是胸痛的一个隐袭性原因。X线和CT图像显示侵蚀、软骨下囊肿、硬化和强直。胸骨柄关节半脱位和脱位伴随着胸廓的凸出。胸骨柄关节的类风湿性关节炎与骨性关节炎的区别在于没有骨赘和软骨下硬化不明显。

图3.一位78岁的类风湿性关节炎患者的胸部关节疾病。胸骨柄关节矢状位平扫CT显示胸骨大片侵蚀(白色箭头)，胸骨柄内有一小块软骨下囊肿(黑色箭头)，关节间隙变窄，软骨下硬化(箭头)。 

肋骨:

在1%的患者中可观察到上缘肋骨侵蚀，其特征是沿着2—6后肋上平面的对称性边缘清楚的小圆形或长扁平的缺损。

心血管表现:

RA是心血管疾病的独立危险因素，是RA患者发病率和死亡率的主要原因。与普通人群相比，类风湿关节炎患者心血管事件风险增加近50%，心血管相关死亡率增加50%。心血管表现包括动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性冠状动脉疾病(CAD)、缺血性和非缺血性心肌病、心肌炎、心包疾病、瓣膜病、肺动脉高压和主动脉瘤。

动脉粥样硬化性CAD:

由于传统的危险因素、疾病活动性和炎症，RA患者有过早动脉粥样硬化的风险，研究显示在达到ACR-EULAR诊断标准前2年开始发生心肌梗死的几率比没有RA的患者高6倍。他们的斑块负荷也比没有RA的患者更高，较高的疾病活动度与不稳定斑块的存在是有关联的。

心电门控冠状动脉CT血管成像是评价冠心病的无创性标准成像手段，可以对斑块负荷和特征进行详细评价。易损斑块的CT特征(低密度、餐环征、正性重构、点状钙化)在RA中更为常见，并与急性冠脉综合征的高风险相关。

心脏MRI有助于评估心脏功能、室壁运动异常和心肌瘢痕的存在。在急性心肌梗死中，T2加权图像显示动脉分布区域的心肌水肿，图像上有相应的局部运动减退，以及心内膜下或跨壁的心肌延迟增强(LGE)。慢性心肌梗死可见LGE和室壁变薄伴局部运动减退(图4)。并发症，如微血管阻塞（microvascular obstruction)，左室血栓，假性室壁瘤，也可能在心脏MRI上明显显示。

图4.51岁女性类风湿关节炎患者的慢性心肌梗死和继发性缺血性扩张型心肌病。(A)短轴LGE图像显示心内膜下和跨壁LGE(箭尖)位于左回旋支冠状动脉供血区的下侧壁，并显示左心室扩张(舒张末期容积为100毫升/平方米)。(B)短轴T2加权像显示轻度室壁变薄(箭尖)，无高信号，与慢性心肌梗死相一致，而不是急性心肌梗塞或心肌炎。(案例由西班牙San Juan de Dios, Córdoba医院医学博士Jordi Broncano提供。)

非动脉粥样硬化性CAD:

类风湿血管炎在DMARD问世后很少见，但却是鉴别类风湿关节炎和缺血性心脏病的重要组成部分。类风湿血管炎是一种典型的中小型血管炎，其特征是血管壁单核细胞或中性粒细胞浸润，导致管腔狭窄和闭塞。冠状动脉受累可能导致心肌梗死，其影像表现类似于动脉粥样硬化性冠心病。大血管病变，如大动脉炎、主动脉瘤和夹层也有报道。

类风湿血管炎几乎只发生在同时患有长期血清阳性的关节疾病的患者中，并与吸烟高度相关。根据资料显示，核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(P-ANCA)存在于近一半的RA和类风湿血管炎患者中。同样，显微镜下多血管炎，作为一种P-ANCA相关性坏死性小血管炎，也与RA有关。

非缺血性心肌病与心肌炎:

RA使发生和死于心力衰竭的风险增加一倍，即使在对CAD进行调整后也是如此。非缺血性心脏病变包括心肌炎、扩张型心肌病、类风湿结节和罕见的淀粉样变性。

心肌炎通常在临床上无症状，且具有自限性，在尸检研究中影响到11%-20%的RA患者。有临床症状的心肌炎更常见于伴有其他EAMS和关节疾病活动期的患者，他们的症状包括传导异常、心律失常、心肌病或心力衰竭。组织学上，心肌炎被归类为RA特有的肉芽肿型或非特异性型。与心肌炎的其他病因一样，心脏MR图像显示T2高信号，由于心肌水肿和心外膜下或跨壁LGE，不限于动脉分布区域，提示坏死和纤维化，且其(图5)[1] 。透壁LGE的病例中，心外膜下强化和非动脉分布区区分了心肌炎和非缺血性心肌病与CAD所致的心肌梗死，因其在动脉分布区表现为心内膜下强化或跨壁LGE。

图5.患有类风湿关节炎和干燥综合征的72岁女性患者的急性心肌炎。(a，b)四腔(A)和短轴(B)LGE图像显示心外膜和心包下强化(箭头)位于心尖部和沿隔下基底部。(C)短轴双重反转恢复T2加权像显示一高信号区域(箭头)，表示水肿。(D)短轴LGE图像显示慢性跨壁下壁心肌梗死(箭尖)。

心脏核磁共振也有助于亚临床心肌病的早期发现。未发现心肌炎或心脏病的RA患者存在心肌炎症的表现，包括心肌T2信号强度比增加和整体LGE评分增高。持续存在的炎症与扩张型心肌病的形态改变有关，包括左室心肌变薄、扩张和功能障碍。患有亚临床心脏病的类风湿性关节炎患者也更有可能在T1 mapping扫描时出现弥漫性心肌纤维化。

类风湿结节，组织学特征为中央纤维素样坏死，周围有栅状排列的单核细胞，可沉积在任何器官，包括心脏。瓣膜沉积最常累及二尖瓣和主动脉瓣。沉积在心肌和心包的类风湿结节是微观的，而瓣膜上或心腔内的结节可能是肉眼可见的，类似血栓或其他肿块，如粘液瘤。心脏类风湿结节可无症状或引起传导障碍、梗阻、衰竭、瓣膜异常或血栓。首过灌注与LGE的图像通过显示不均匀强化，可以帮助排除血栓。瓣膜结节是典型的单个小结节，伴有瓣叶底部或中部边缘不规则，偶尔导致瓣膜脱垂。可见瓣叶局部轻度增厚或硬化，或罕见的Libman-Sacks赘生物。心脏类风湿结节可在手术切除后复发。

淀粉样变性是DMARD问世后RA限制性心肌病的一种极其罕见的病因，是慢性炎症导致心肌反应性淀粉样蛋白A纤维的浸润。虽然目前心脏淀粉样变性在RA中的发病率和流行率尚不清楚，但1952年至1991年间的一系列大型尸检报告显示，28%的RA患者患有心脏淀粉样变性。淀粉样蛋白A浸润的心脏淀粉样变性最常影响患有长期RA的男性。预后很差，尽管积极治疗，但仍可能发生进行性器官衰竭。心脏淀粉样变性的心脏MRI表现特征是心肌壁增厚和舒张期功能障碍，伴有弥漫性心内膜下或跨壁LGE。

心包炎:

心包炎是类风湿性关节炎最常见的心脏受累，影响20%-50%的患者。类风湿性心包炎通常在临床上没有症状，只有不到10%的患者出现症状。具有临床症状的心包炎与死亡率增加有关。

心包炎可能与RA或药物诱导有直接关系。DMARDS，特别是TNF-α拮抗剂，可导致急性或复发性心包炎，需要停药，通常还需要手术。RA的药物诱导性心包炎大多是非传染性的。然而，有资料证明，传染性心包炎与利妥昔单抗和TNF-α拮抗剂的使用有关，导致需要长期的全身抗生素治疗。

急性心包炎的CT表现包括心包积液增厚和高强化(图6a，6b)。慢性心包炎在某些情况下可导致生理性收缩并伴有钙化，并伴有强化程度的改变(图6c)。缩窄性心包炎的其他解剖影像表现包括管状心室、双房增大伴房室瓣环处类似腰部的缩窄和腔静脉扩张。心脏MRI的功能评估显示，由于室间隔的相互依赖，舒张期室间隔出现矛盾运动(室间隔抖动)，在吸气时加重(图6d)。心肌标记术显示沿心包的条纹缺乏正常断裂，提示心包脏-壁层粘连。

图6.71岁女性类风湿性关节炎患者的缩窄性心包炎。(A)轴位平扫显示少量心包周缘的积液和心包增厚(箭头)。(B)两年后获得的四腔LGE图像显示心包周缘增厚和强化(箭头)。(C)短轴LGE图像显示舒张期室间隔变平(箭头)，与心室相互依赖有关，也与心包缩窄的生理特征一致。

瓣膜病:

RA患者的心脏瓣膜病可分为三类--瓣膜纤维化、钙化和肉芽肿形成。瓣膜纤维化是最常见的，包括瓣叶增厚，可能是急性或复发性瓣膜炎导致的。瓣膜钙化最常累及左侧瓣膜，但也可影响任何瓣膜。瓣膜肉芽肿可导致狭窄或反流，可累及所有四个瓣膜，较少累及乳头肌和心内膜。

二尖瓣返流是RA最常见的瓣膜异常(其次是主动脉瓣狭窄)，发生率为30%-80%，主要与类风湿结节有关。CT、心脏MR和超声心动图显示瓣叶、瓣环和瓣下结构增厚。心脏MRI是瓣膜解剖和功能评估的标准，在计算反流容积和反流分数方面具有最高的准确性和可重复性。

肺动脉高压:

肺动脉高压(PAH)在RA中很少单独存在，通常见于有长期病程的老年患者。继发于间质性肺疾病(ILD)的PAH在RA中更为常见，并可导致慢性呼吸衰竭和右心衰竭。继发于类风湿血管炎的PAH很少见。

提示PAH的CT特征是主肺动脉直径大于29 mm，主肺动脉直径与升主动脉直径之比大于1，右心室增大，右室肥厚(图7a)。肺部可显示马赛克征，表示肺血流灌注的区域性差异(图7b)。心脏磁共振图像可能显示右室扩张，当右室压超过左室压时，收缩期室间隔变平或向左弯曲(图7c)。由于右室压力超负荷(图7d)，LGE常见于室间隔的右室附着点。

图7.54岁女性类风湿关节炎患者的第1组肺动脉高压(继发于结缔组织病的肺动脉高压)。(A)轴位增强扫描显示主肺动脉严重增宽(直径5.0厘米)。(B)胸部轴位平扫图像显示周围肺动脉增宽(箭头)和马赛克灌注，低密度区(白色箭头)代表血流减少，高密度区(黑色箭头)，代表正常灌注。(C)短轴自由稳态进动图像显示右室严重扩张，收缩期室间隔向左弯曲(箭头)，与右室压力超负荷相一致。(D)短轴LGE图像显示LGE位于右室附着点（right ventricular insertion site）的中下部(箭头)[1] 。

主动脉瘤:

在调整了年龄、性别、吸烟状况和社会经济状况后，类风湿性关节炎患者的主动脉瘤发病率高于普通人群。动脉瘤的确切发病机制尚不清楚，但可能是由于传统的危险因素、RA疾病的严重程度和持续时间、炎症和免疫调节失调，导致主动脉弹性降低和僵硬增加。