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张 波 迟莉丽△ 梁峻尉(山东中医药大学2007级本硕连读生) 隗继武，系山东中医药大学教授、博士研究生导师，全国名老中医，中华中医药学会内科脾胃病专业委员会委员。隗老从事临床工作50年，勤求古训，博采众方，精于脾胃病及疑难杂病的中医治疗，治人无数，屡起沉疴，在诊治口苦方面总结出一套行之有效的方法，验之于临床，无不应手取效。我们有幸跟随隗老学习数载，言传身教，获益良多，兹将隗老诊治口苦思路浅析如下。 1 病因病机随着生活节奏的加快、饮食结构的改变、心理和社会因素等多方面的影响，口苦作为一种自觉症状，越来越受到人们的重视。现代医学认为，引起口苦的原因很多，如有消化系统、呼吸系统、心血管系统疾病等，均可出现口苦症状。但治疗上往往束手无策。中医学中，口苦最早见于《黄帝内经》，并将之归于“胆瘅”，认为胆热、肝热是形成口苦的主要原因，胆火上炎是其主要病机。 《素问·痿论》指出“肝气热，则胆泄口苦筋膜干”，《灵枢·邪气脏腑病形》指出“胆病者，善太息，口苦”，古代医家文献中论述口苦时亦多从火热病证论之，但隗老认为，口苦并非皆由热证所主，还可见于虚寒证，涉及肝、胆、脾、胃等脏腑。 2 辨证思路 2.1 首辨脏腑归属 《灵枢·四时气》指出“胆液泄则口苦”，口苦属胆病主症之一，胆附于肝，与肝互为表里，肝经属肝络胆，胆经属胆络肝，病变常相互影响。胆汁是“肝之余气泄于胆，聚而成精”，胆与肝相系，受肝之余气而疏泄胆汁，为“中精之府”。 临床上由肝胆有热，胆气熏蒸引起口苦的最多，如肝气郁滞，可影响到胆汁疏利，而胆腑郁热，也可影响到肝气疏泄，最终均可导致肝胆气滞、肝胆湿热，或郁而化火、肝胆火旺之证，而出现口苦。 肝胆口苦患者常伴有心烦易怒、头昏晕痛、面红目赤、两胁胀痛，舌边红，苔薄黄，脉弦数。然隗老认为，五脏六腑皆可令人口苦，非独肝(胆)也，临证时应分清脏腑归属以指导用药。 脾胃与肝胆关系极为密切，肝随脾升，胆随胃降，肝木疏土，助其运化之功，脾土营木，成其疏泄之用。正如《四圣心源》指出“土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆。木邪横侵，土被其贼，脾不能升而胃不能降”。 脾胃为后天之本，气血生化之源，如脾胃纳运失司，升降失调，燥湿不济，则可导致饮食积滞或痰湿内停，久而化热、化火，以致胆气上逆出现口苦。临床常伴有脘腹胀满，恶心呕吐，口渴、口臭、纳呆，大便不畅或燥结，小便短赤，舌红苔黄或黄腻，脉濡数或滑数。 《素问·评热病论》指出“真气上逆，故口苦舌干”，苦为心之味，心开窍于舌，心和则舌能知五味，若心神抑郁，郁而化火，心火上炎，使之口苦。心热口苦，临床常伴有心烦失眠、口燥咽干，或舌尖糜烂、便秘溲赤，舌尖红苔黄、脉数。肝肾同居下焦，有经络相互贯通，且肝肾精血同源，共司相火。肾水亏虚，肝木失养，肝体不足，肝用失司，疏泄失常，胆汁上泛而口苦。 临床常伴有头晕目眩、耳鸣耳聋、口干、烦热、盗汗、腰膝痠软及遗精，舌红，少苔或无苔。 唐朝医学家王冰曰：“一阳谓少阳胆及三焦之脉也……阳木熏肺故善咳。”肺位最高，其对胆腑亦有制约调节作用。肺失清肃，燥热下行，波及肝胆，导致肝失疏泄，胆气上逆而口苦。临床上除口苦外常伴有咳嗽无痰或痰少而黏、口干、咽喉发燥、声音嘶哑、舌红嫩等症状。 2.2 次辨寒热之性 口苦性质为阳，是热证中常见的症状。常规情况下，见到患者有口苦的表现，若患者兼有大量热象可考虑为热证。后世医家也多遵《内经》之旨，从热证论治口苦，予苦寒药泻之，然口苦一证并非尽皆主热。正如《太平圣惠方·治胆虚冷诸方》指出“夫胆合于肝，足少阳是其经也，为清净之腑，谋虑出焉，若虚则生寒，寒则恐畏，不能独卧，其气上溢，头眩口苦，常喜太息，多呕宿水，心下澹澹，如人将捕之，咽中吤吤，数数好唾，是为胆虚寒之候也”。 隗老亦常谓口苦在时邪热病中主热无可厚非，但口苦在内伤杂病中主寒者亦有之，口苦之寒热可从口苦的本症、全身伴随症状及舌脉来辨别。 口苦主热者，常伴有烦躁失眠，口干而欲饮，饮后觉舒，或舌面有麻辣感，或口臭。其舌质多红或鲜红，舌苔多见深黄，或老黄，或黄而干燥，或黄腻，脉多数。 口苦主寒者，常夜间明显，伴有口淡无味，渴而不欲饮，饮亦不多，或口中多涎，或口中咸涩，或口多清水。其舌质多偏淡或淡白胖嫩，边有齿印，舌苔多见白滑，或白腻，或白腻罩灰黑色，脉多沉迟。 2.3 再分虚实真假 《内经》指出“阳盛则热”、“阴虚则内热”。外感邪热或脏腑功能亢盛，导致实火内盛，热盛伤阴，当属实热证(包括湿热)；热病后期及各种原因导致阴津亏损，阴虚火旺，当属虚热证。 口苦以实热所致者居多，然亦有虚证。正如《景岳全书·杂证谟·口舌》所云“如口苦者，未必悉由心火，口淡者未必尽因胃热。 盖凡以思虑劳倦，色欲过度者，多有口苦舌燥，饮食无味之证，此其咎不在心脾，则在肝肾，心脾虚则肝胆邪溢为苦，肝肾虚则真阴不足而为燥”。 朱丹溪在《脉因证治》中指出“胆热则苦，口苦亦有肝虚寒者”。隗老认为，凡事不可一概而论，临证之时若患者素体偏于阳虚，年老体弱，或失治日久，或已服用过大量苦寒泻火或滋阴清热之药，为内科慢性疑难病证，则应考虑为虚寒证，治宜温补，用药时应适当加用生姜、附子、肉桂等温热药，效果明显。现代医家亦有不少从脏腑虚寒论治口苦的报道。 《素问·阴阳应象大论》指出“重寒则热，重热则寒”，张景岳在《类经》中亦提出“水极似火”的概念。特殊情况下，口苦尚可以假象出现于水极似火、真寒假热的证候中。 3 典型病例 王某，男，52岁。2012-09-06初诊。患者于3年前出现口苦，右胁隐痛不适时作，脘腹胀满，纳呆，大便不实，舌质淡红，苔薄黄微腻，脉弦细。一直未予重视。2个月前，患者因劳累过度，自觉症状加重，遂求诊于某中医院，行腹部彩超：提示胆囊炎，连续服用苦寒清热利胆之药1个月，疗效欠佳。 刻诊：口苦明显，入夜尤甚，口干但不欲饮，右胁隐痛不适，脘腹胀满，面色少华，乏力懒言，畏寒肢冷，纳差，食凉则宜便溏。眠尚可，大便稍干，小便黄。舌淡胖，略有齿痕，苔薄黄，脉沉细。 西医诊断：慢性胆囊炎。 中医诊断：胁痛。证属脾胃虚寒，胆气上逆。治宜温中健脾，和胃利胆。予补中益气汤合理中汤加减。药物组成： 黄芪15 g，太子参30 g，生白术30 g，干姜6 g，桂枝9 g，陈皮6 g，香附9 g，郁金15 g，桔梗9 g，枳壳12 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服4剂。 2012-09-10二诊，服药后，口干苦症状明显减轻，胃纳转馨，面色转华，大便质软，脘腹胀满亦有好转，但胁痛仍时作。初诊方去陈皮、桔梗，加柴胡9 g、炒白芍药15 g、虎杖15 g。服1个月，诸症消失，遂停药。随访1年，未复发。 按：本例患者病程日久，正气亏损，后因前医过用苦寒泄热之品，复伤正气，终致病情缠绵难愈。隗老辨证为脾胃虚寒，胆气上逆，从益气温阳、疏肝健脾着手，宗《医宗金鉴》“用甘入脾，以益不实之脾”的用药原则，选用甘温益气之品，使脾运复健，中焦枢转正常，气机条畅，达到疏肝利胆之效，如此口苦可愈。 4 小 结 中医学认为，一切病症的原因皆在五脏六腑，《素问·六节脏象论》指出“凡十一脏，取决于胆也”。口苦的病机重点在胆气上逆，十一脏有病，波及胆，胆气上逆均可导致口苦。口苦未必尽由火热所致，不同的病机决定了不同的治法，失治、误治会引起变证、坏证。临床上遇到口苦患者，应做到整体审察，识脏腑、辨寒热、察虚实，实者泻之，虚者补之，勿犯虚虚实实之戒，遣方用药才能有效。 河北中医 2014年第5期 |
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