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江尔逊先生运用“小柴胡汤”四法

 大爱无疆寻易堂 2022-09-23 发表于江苏

导读:今天学习江尔逊先生用方证相对、病机相符、经络定位、脏腑相关4种方法使用小柴胡汤的经验。

业师江尔逊主任医师,积数十年研究和运用仲景学说之经验,形成一套科学的运用经方之法,以善用经方享誉医林。

今归纳江老运用小柴胡汤之方法4种,供同道参考。

01
 方证相对法


“方证相对”,即“有是证,用是方”之谓,临证之际,勿论其病在何经何脏腑,亦勿究其病因属寒属温,但凡见证与仲景所述小柴胡汤证相符者,皆可遣用本方治之。

小柴胡汤为少阳病正治法之唯一方剂,却首出于《伤寒论》太阳病篇中。江老认为,这是仲景将太阳病传变之来龙与去脉,一线贯穿到底,俾后学悉知外感热病传变之过程,治疗时做到法随证转,方随法出,即含“有是证,用是方”之意。

江老认为,少阳所辖范围相当广,内主三焦,外主腠理,居半表半里间,为三阳之枢,亦为病邪内传外达之通道,故少阳病见证多端,运用小柴胡汤之机会亦特多。

至于柴胡证,仲景是指小柴胡汤证而言,即“寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,嘿嘿不欲饮食”,少阳病之提纲证:“口苦,咽干,目眩”,亦为该方治疗之主要证候,其余为小柴胡汤之类方证或加减证。

江老的这种认识,是用少阳之经、腑及与相关脏腑之间相互影响之病理机转,作出切合实际而完善之解释的。

因小柴胡汤之见证多,江老在临床上,常遵仲景“但见一证便是,不必悉具”之训而运用之,增加治疗病种,扩大本方之运用范围。

如,1992年4月治疗82岁老妪易某,两胁疼痛两月余,他医治疗未效而来诊。

症见两胁疼痛,以早晨5时前后为著,并伴口苦,多眵,口干不欲饮,易饥,舌红苔薄黄,脉弦数。

江老据其“口苦、胁痛”之症,径投小柴胡汤合金铃子散加减,服药3剂而证除。

应用“方证相对”法,看似不难,其实非易,必须熟读背诵仲景之书,牢记每一首方剂的主治证候,对条文则要前后联系,相互对勘,深刻而全面地理解每一病证之病机、证候,传变、预后等,做到心中明了,“目有全牛”,方能准确熟练地运用好经方。

江老学医伊始,即闭门苦读医经3年,做到流畅背诵,又结合临床,研读运用数十年不间断,方达临证时信手拈来,准确而灵活运用之境地。

要准确无误地“方证相对”,并非易事,江老对经方如此,对确有疗效之时方亦同等视之。

02
 病机相符法


小柴胡汤为“和”剂之代表方,适用于一切病机属于半表半里;或有表证而不宜使用汗、吐、下法者,如疟疾、盗汗等证。

仲景对疟疾已有专论,而对盗汗一证,在三阳证中,略有提及,但未出方药。

成无己阐释其病机曰:“伤寒盗汗者……是由邪气在半表半里使然也”;

“若邪气一切在表,干于卫则自然汗出也,此则邪气侵于里,外连于表邪,及睡则卫气行于里,乘表中阳气不致,津液得泄,故但睡而汗出,觉则气散于表而汗止矣”(《伤寒明理论阐释》)。

此之半表半里属于半在营半在卫,与少阳居太阳与阳明间之半表半里有所不同。成无己指出其治法,惟“悉当和表而已”。

小柴胡汤具治疗气出入于营卫之功,故江老常遣小柴胡汤治之。

如,1992年9月治患儿马某,男,6岁。

3个月前发烧,咳嗽,服西药烧退而咳不止,伴发盗汗,X光拍片诊断为“肺门淋巴结核”,服抗结核药3个月罔效。

刻诊:精神较差,面色少华,咳嗽无痰,颌下有结核3~4枚,大者如黄豆。

家长诉其盗汗甚剧,“目合则汗”,湿透衣被,每夜换内衣2~3次,纳食减少,舌红苔薄白,脉浮弦无力。

诊为邪热内伏,羁留于半表半里,痰热相合,流注少阳经络。遣方小柴胡汤和解表里,合消瘰丸以化痰散结。

服药6剂,盗汗止,咳嗽大减,后以健脾益阴之剂调理。

尝见江老遣用本方治疗虚人感冒,收效甚佳。盖缘虚人受感,不应使用汗法,而小柴胡汤具“安内攘外”之力,用之可免“虚虚”之弊。

此为江老扩大本方运用范围之治也。

03
 经络定位法


经络乃人体的重要组成部分,既是气血运行之通道,亦为病邪流窜走注之路径。

对于少阳经络循行之处所发生之病证,江老常遣小柴胡汤加减治之。

如,1993年5月治黄某,女,60岁。患右偏头痛20余年,每发即服止痛片止之,遂成瘾,并致生胃脘疼痛之疾。近因胃脘疼痛加重而来诊。

现症:每日偏头痛发作4~6次,每次即服止痛片2~3片,服药后,胃脘痛加剧,待胃脘痛缓则头痛又起,如此交替发作,其感痛苦,伴见口苦,大便干结,舌红苔薄白,脉沉细弦。

证属少阳邪热,循经上窜则偏头痛,胆热横逆则口苦、脘痛、肠腑失濡。

遣小柴胡汤加白芍、当归、川芎、菊花、全蝎等,以清邪热而畅经络,并嘱其尽量忍耐,勿服止痛片。

服药6剂,头痛明显减轻,胃痛亦缓,后再断续服药10余剂,诸症得除。

04
 脏腑相关法


江老尝指出:《伤寒论》六经之实质乃脏腑经络与其气化,理解六经主气之本标所从规律,于掌握六经病证之性质、部位、病机、证候特点、传变预后等,能起到执简驭繁之作用,于辨证施治大有裨益。

江老常以小柴胡汤,从少阳胆治厥阴肝之病变,此即所谓“脏病从腑治”之法。

如眩晕,就其病位言,“诸风掉眩,皆属于肝”(《素问·至真要大论》),而致眩之因,除风之外,后世医家有主火、主疲、主虚等因。

江老综合各家之说,认为眩晕乃厥阴肝之病变,影响及脾,致脾虚而痰生,痰郁化火生风,在一定条件下,风、火、痰、虚相因为患,致眩晕突然发作,因此而拟制柴陈泽泻汤治之。

是方以小柴胡汤配伍菊花、钩藤、天麻,以清胆疏木,泻火熄风,又以二陈汤、泽泻汤健脾补虚,化痰利湿。

该方针对眩晕之诸多病因,面面俱到,丝丝入扣,故用之鲜有不效者。

如,1993年5月治曹某,女,36岁有眩晕史10余年,复发10余天,当地治疗未效。

刻诊:眩晕以每日中午为剧,天旋地转,只能闭目静躺,不能转侧,恶心干呕,口苦口腻,大便稀溏,舌苔黄厚腻,脉弦滑无力,处以柴陈泽泻汤,服药3剂,眩晕息止,后以健脾化痰之剂调理。

尝见江老用小柴胡汤加清热利湿退黄之品,治疗急性黄疸性肝炎,此亦为肝胆相表里,脏病从腑施治之法也。

另外,江老常以小柴胡汤加减治疗因木不疏土而致之呕吐、反胃等证,屡收佳效。

此缘胆属木,主疏泄;胃属土,主受纳腐熟水谷。木克土,亦能疏土。胃土受纳腐热水谷之职,必赖胆木疏泄之助,方可正常健旺。

如若胆火亢烈,横逆犯胃或疏泄不及,皆可致胃失和降,而生呕吐之证。

《灵枢·四时气》素有“喜呕,呕苦”,乃因“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦”,治从少阳着手之旨。

江老根据脏腑之间的生克乘侮,运用小柴胡汤之法。

如,1992年7月治谢某,女,29岁。原有胃痛史,已多年未发。

因去冬以来,多次吃火锅,辛辣油腻之食物与冰凉冷冻之饮料杂进,致生口干口腻、酸苦不爽等症,两个月前出现反胃吐食,曾在当地作胃镜检查,诊断为“浅表性胃炎”,服中西药未效而来诊。

现症:胃反吐食,或为暮食朝吐,或为食入即吐,伴口干苦而腻,头昏气短,身软乏力,大便尚畅,舌红苔白腻,脉弦细。

是病伤于胃而累及于胆,治用小柴胡汤合启膈散加减,以清胆热、畅三焦,俾复肝胆疏泄条达之性,“蠲内饮,宣胃阳,降胃阴”(《医学探源》),以还胃气下行之职。

服药3剂,胃反呕吐大减,舌苔退,饮食增,再服3剂而证除,后以和胃健脾之剂善后。

江老50余年之运用经方,为后学学用经方指示了途径。吾辈若能深研仲景学说,掌握江老运用经方之方法,则经方之运用不难矣!

注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《经方大师传教录:伤寒临床家江尔逊“杏林六十年”》,江长康、江文瑜主编,中国中医药出版社出版,2010.1。本公众号仅用之进行学术交流,若有侵权请联系删除,转载请注明出处。

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