 ——文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读 Hey guys，笔者来了！今天是盘点“异物肉芽肿”清单的最后一集啦！终于要翻译完了，实在是好累呀~~~那我们赶紧开始吧~~~ 与填充剂注射相关的并发症的治疗 与填充剂注入相关的并发症可分为立即、早期或迟发事件，并分为轻度、中度和重度。彻底了解这些问题对于确保这些软组织填充剂的安全使用和最大限度地治疗软组织填充剂并发症至关重要。 01 立即发生的并发症 立即发生并发症包括矫正不足和矫正过度、植入物可见性和血管损害。静脉栓塞通常与较浅的皮肤破裂有关，而动脉栓塞可能导致突然的医源性失明以及广泛和深度的皮肤损失。在HA注射的情况下，可以使用坚定的按摩来分散过度、表面或不美观的填充剂注射；在某些情况下，透明质酸酶也有帮助。其他填充剂可能需要使用几种方法减少产品，包括用针尖简单地去顶或表面磨皮。血管栓塞的治疗应迅速、积极，应停止注射并尝试抽吸填充物；按摩该区域，并使用热敷以增加血管扩张。此外，2%硝酸甘油糊剂可被认为导致进一步的血管扩张。在血管严重受损和即将坏死的情况下，也可以考虑使用高压氧。局部皮肤破裂应使用局部或全身抗生素治疗，必要时还应进行保守清创术。  02 早发并发症 早发（3-14天）并发症包括非炎性和炎性持续结节和血管水肿。非炎性结节可以通过观察、温和按摩，有时还可以使用透明质酸酶进行治疗。炎性结节可通过切开引流（培养）和大环内酯类或四环素类抗生素（也具有抗炎和免疫调节作用）的经验性治疗。抗生素治疗应持续4至6周；如果炎性结节持续存在，也可使用皮质类固醇。血管水肿可能与材料或宿主因素有关；真正的免疫介导的血管水肿是罕见的，并且被认为与材料中存在的蛋白质污染物有关。HA相关血管水肿可用透明质酸酶或去除HA衍生物治疗。 03 迟发并发症 迟发（>14天）并发症包括注射部位的持续性红斑和毛细血管扩张，可用透明质酸酶和532或1064 nm激光治疗。、然而，更成问题的迟发性并发症是炎性结节、肉芽肿和无菌脓肿。这些并发症可以通过多药口服抗生素治疗和使用超稀释溶液进行皮质类固醇注射并反复治疗来治疗。有时，手术切除或破坏注射的药剂是唯一的治疗方法，其美容效果比最初用填充剂矫正的效果差。既往的文献报道描述了使用秋水仙碱、激光疗法、别嘌呤醇、环孢霉素、他克莫司、抗坏血素和异维甲酸改善异物肉芽肿。  药物相关肉芽肿 文献中已描述了对不同药物皮肤肉芽肿反应的大量报告。这些反应可发生在（1）全身性药物，如PVP，其可显示皮肤沉积物作为PVP储存疾病的皮肤表达；（2）出于止血或美容原因局部应用几种物质；（3）注射不同药物和疫苗后。 已经描述了局部应用几种物质后的结核样或异物肉芽肿反应以及注射不同药物和药物后的局部脂膜炎。这些反应的确切机制尚不清楚，但可能是多因素病因的结果，其中涉及组织缺血引起的血管收缩、组织中沉淀药物的炎症反应、创伤和重复注射后的超敏反应。这些反应中的一些表现出特定的组织病理学发现，可以诊断应用或注射的药物。 01 系统药物 PVP最初是作为血浆扩张器开发的，但目前广泛用于皮肤护理产品、果汁和某些药物中的缓凝剂。它也被不适当地用作静脉注射的“补血剂”。较大的PVP聚合物被巨噬细胞吞噬并永久储存在网状内皮系统中，导致所谓的PVP储存疾病（图5）。  图5 可能出现各种皮肤变化，从临床正常皮肤到肿胀、丘疹、肉芽肿和假性肿瘤。临床上，它可能与结缔组织病、色素性紫癜、储存性疾病或骨髓炎相混淆。组织病理学上，血管和附件结构周围可见蓝灰色空泡组织细胞。细胞较大，粘蛋白、胶体铁和碱性刚果红染色呈阳性。PAS和alcian蓝染色呈阴性。通过免疫组化，这些细胞为CD68阳性。通常，几乎没有伴随的炎症；但偶尔也会有异物反应。 许多开始抗逆转录病毒治疗的HIV感染患者发展为免疫重建炎症综合征（IRIS）。免疫重建炎症综合征被定义为由亚临床机会性病原体或先前已知的已治疗、已完成或正在进行的机会性感染引起的反常临床恶化。一些非感染性皮肤疾病也被描述为免疫重建炎症综合征的表达。其中一个由多个线性结节性病变组成，这些病变发生在皮肤静脉药物注射部位，可能模拟结节性多动脉炎、假动脉瘤和感染的淋巴扩散。病理组织学上，这些病变显示了对渗出的悬浮药物颗粒的肉芽肿反应，其中已确定了惰性物质。有人假设，高活性抗逆转录病毒治疗——通过白细胞介素2和干扰素δ激活巨噬细胞，增强辅助性T细胞反应，是这些肉芽肿反应的原因，即免疫重建炎症综合征的表达。 02 局部用药 在小型外科手术中使用孟塞尔溶液（20%亚硫酸铁水溶液）止血会导致皮肤胶原的铁锈化，皮肤胶原表面覆盖着一层轻微折射的灰褐色物质，与Perl对铁的反应呈强阳性。一些含铁胶原纤维可能钙化并通过表皮被清除。这些含铁胶原纤维充当异物以引起肉芽肿反应（图6）。  图6 长期使用含有对苯二酚、汞、奎宁、苯酚或苦味酸的某些外用药物可诱发所谓的外源性赭石症。该疾病主要影响菲茨帕特里克等级中高皮肤光型（IV、V和VI）的患者，表现为涂抹面霜的面部区域的色素丘疹病变，主要是前额、颧骨区域、颈部，有时是耳朵（图7A）。皮肤萎缩、细纹和痤疮也会出现。赭色症的组织病理学特征是上部真皮中的胶原纤维显着变色（嗜碱性），随后在乳头状真皮（香蕉体）中出现典型的黄棕色或赭色香蕉状纤维（见图7B-D）。有时在这些香蕉体周围形成异物肉芽肿；在罕见的情况下，已经描述了经表皮消除这些改变的胶原束。  图7 03 注射用药 据报道，用于治疗多发性硬化症的注射药物-醋酸格拉替雷皮下注射可诱发局部脂膜炎（图8）。在这些病例中，组织病理学可以确定诊断方向，显示主要为小叶性脂膜炎伴嗜脂性肉芽肿，中隔和脂肪小叶中有分散的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。结缔组织间隔显示加宽、纤维化和频繁的淋巴滤泡，并形成生发中心。免疫组化显示，累及脂肪小叶的炎性浸润主要由CD68阳性组织细胞和抑制/细胞毒性T淋巴细胞组成。相反，间隔处的淋巴滤泡主要由B淋巴细胞组成。
 图8 其他药物诱导的肉芽肿包括多发性硬化症注射干扰素β-1b和丙型肝炎注射干扰素α-2a部位的肉瘤肉芽肿、含锌胰岛素注射部位的结核样肉芽肿、乙型肝炎疫苗和氯膦酸二钠注射部位的坏死性栅栏肉芽肿，注射醋酸亮丙瑞林治疗前列腺癌后出现混合肉芽肿反应，合并肉芽肿和异物肉芽肿，注射溶于过氧化氢酶的阿昔洛韦片作为复发性生殖器疱疹的自我治疗后出现阴茎底部肉芽肿。含有亚硫酸氢钠的眼科滴剂可诱发面部丘疹，其组织病理学特征为多核巨细胞细胞质内含有黑褐色色素的肉瘤肉芽肿。注射的合成代谢皮质类固醇，通常用于健美运动员，据报道可诱发皮肤肉芽肿反应。可以发现许多典型的类固醇异物，以及钙化和骨化区域和板层骨。在靠近这些钙化和骨化区域的纤维组织中可以观察到多空泡巨噬细胞（图9）。  图9 艾塞那肽是一种胰高血糖素样肽-1激动剂药物，属于肠促胰岛素模拟物组，于2005年批准用于治疗2型糖尿病。它作为皮下注射给药，可能导致结节性、嗜酸性肉芽肿性脂膜炎。作者在注射艾塞那肽的部位发现了一例肉芽肿反应，可能是由用于延迟释放艾塞那酯的medisorb微球引起的（图10）。  图10 矿物和金属颗粒 01 氢氧化铝 氢氧化铝广泛地在疫苗中用作有效佐剂，用于增强对抗原的免疫应答。在铝吸附疫苗接种后的皮肤中已经描述了接触敏感性、炎性结节反应、迟发性皮肤淋巴结（假淋巴瘤反应）病例（图11）。氯化铝（Drysol）被用作小型外科手术的止血剂，并且在先前用其治疗的皮肤活检中经常引起异常的组织细胞反应。这些病变通常在临床上不明显。用于纹身的铝盐很少在皮肤中引起肉芽肿反应；然而，据报道，在眼睑整复术中使用硅酸铝后，眼睑出现迟发性超敏肉芽肿反应，这一过程试图沿着眼睑边缘产生一条永久性线，模拟化妆眼线笔。铝吸附疫苗后结节性病变的组织病理学检查显示深部真皮或皮下结节，其特征是退化胶原的中央区域被细胞质和淋巴聚集体中含有蓝色颗粒的组织细胞边缘包围，其中一些具有生发中心形成，以及大量嗜酸性粒细胞。铝可以通过X射线显微分析或通过溶蓝蓝染色来确认，其中铝盐的晶体染色为深灰蓝色。局部应用氯化铝后，铝纹身的皮肤活检显示单个和簇状组织细胞，其含有圆形至略微凹陷的单个核，具有丰富的嗜碱性颗粒或偶尔的嗜两性颗粒。颗粒的大小和形状略有不同，直径可达1至2mm，对应于铝颗粒。铝盐眼睑裂术的病理组织学检查显示，对铝的迟发性超敏肉芽肿反应，真皮下部有色素颗粒，与上皮样细胞、巨细胞、淋巴组织细胞浸润和组织坏死有关。  图11 02 二氧化硅 二氧化硅是运动或汽车交通事故后皮肤伤口的常见污染物。二氧化硅颗粒表现为污垢、沙子、岩石或玻璃；它们在创伤部位诱发丘疹和结节。组织病理学上，皮肤中包含的二氧化硅颗粒会诱发肉瘤样肉芽肿，其中含有大量的朗汉斯或异物多核巨细胞，因此常规显微镜下很难观察到导致的颗粒。然而，二氧化硅颗粒很容易用偏振光显微镜识别，因为它们是强双折射的（图12）。组织病理学：与真实皮肤结节病的鉴别诊断可能很困难；此外，有人认为异物颗粒可能是真正结节病肉芽肿形成的触发因素。二氧化硅肉芽肿被解释为对胶体二氧化硅颗粒的反应，而不是超敏反应的结果。  图12 03 铍 铍是最轻的金属之一，与其他金属一起用作合金。慢性铍病是一种肉芽肿性疾病，其特征是对铍的细胞介导免疫反应。大多数慢性铍病的报告描述了肺部受累。铍暴露的皮肤表现在1951114年首次被描述；从那时起，已经描述了5类铍皮肤病：刺激性接触性皮炎、过敏性接触性皮肤炎、化学性溃疡、溃疡性肉芽肿和过敏性皮肤肉芽肿。这些肉芽肿的组织病理学特征是具有中心纤维蛋白样坏死区域的肉瘤样肉芽肿。 04 用作局部除臭剂的锆 锆化合物可在施用部位诱发与结节病相同的肉芽肿；因此，腋窝皱褶是最常见的位置。这些肉芽肿似乎是通过过敏机制形成的，因此，仅出现在先前致敏的个体中。 05 钛 钛合金通常被认为在体内相当惰性；然而，有几份报告称，由于起搏器植入物中含有钛合金、耳穿孔和髋关节置换术中使用的钛螺钉，导致了肉芽肿组织反应。显微镜检查，观察到巨噬细胞内有微小的细胞内棕黑色颗粒的肉芽肿反应。二氧化钛是一种广泛用于工业的化合物，用作室内涂料和食品添加剂。二氧化钛对人体组织的影响尚不明确，但文献中存在若干关于接触二氧化钛后皮肤损伤的报告。一名患者在使用含二氧化钛的软膏治疗疱疹性病变后，阴茎上出现小丘疹。组织病理学检查显示，在真皮上部，游离和巨噬细胞中有大量棕色颗粒，经电子探针显微分析证实为钛。 06 水银 水银肉芽肿可能是由于温度计破损或故意皮内或皮下注射导致水银意外穿透皮肤而形成的。1临床上，这些化脓性肉芽肿表现为红斑皮下或皮肤溃疡结节。显微镜检查显示在肉芽肿中心的中性粒细胞聚集体内有大的黑色汞球。 07 镍和其他金属 肉瘤肉芽肿也被描述为刺穿耳小叶和其他部位的罕见并发症。这些损伤不是由创伤或疤痕引起的，而是由于对环中所含镍和其他金属的接触过敏而产生的（图13）。病理组织学上，它们包括累及整个真皮厚度的肉芽肿；但与真正的结节病相反，上皮样组织细胞聚集周围有密集的淋巴浸润。通常，常规显微镜和偏振光无法识别异物。在一个报告的病例中，针对用于打耳钉的钛合金发生了肉芽肿反应。 图13 08 非典型异物 最后，大量不同的异物可能在皮肤中诱发不同类型的肉芽肿，包括：
这些异物反应的诊断通常通过组织病理学确定，但如有必要，可使用能量色散x射线分析技术确定未知无机材料的元素性质。还建议对细菌和真菌进行染色，以在发现异物（如木屑或骨碎片）时排除污染生物体。植物材料可以通过其特征结构容易地识别，并且可以是PAS阳性的。滑石颗粒是双折射的，淀粉颗粒也是；后者在偏振光中表现出典型的马耳他交叉双折射。植物碎片和棘植物物质的碎片和棘是四肢皮肤伤口中常见的异物，通常嵌入真皮或皮下组织中。植物性异物具有高度炎症性，如果不能完全清除，可能导致感染、毒性反应或肉芽肿形成（图14）。植物碎片管理中最常见的错误是未能检测到它们的存在。 图14 09 节肢动物咬伤 节肢动物咬伤部位的肉芽肿反应可能是对昆虫碎片或引入的表皮成分的反应。对蜱叮咬的局部反应显示了各种组织学图片，这些图片大多被认为是非特异性的，Castell等对此进行了审查。在肉芽肿反应中，口器的可识别残余物的发现和特殊血管变化的存在可为病因诊断提供线索（图15）。据报道，在多次蜂螫后，一种红色肉芽肿反应产生外生肿瘤，被用作民间疗法。1本病例的组织学表现为表皮溃疡，伴有许多嗜酸性粒细胞的肉芽肿性炎性细胞浸润。未发现微生物或异物。病灶内注射曲安奈德无效，但使用二氧化碳激光汽化病灶获得了良好的结果。 图15 10 海胆刺 海胆坚硬外骨骼的脊柱可能会因皮肤穿透而导致机械损伤。它会立即引起局部症状，在某些情况下，损伤部位会在数周至数月后出现延迟反应。在这种情况下，会出现持续、坚硬、肉色丘疹或结节。海胆肉芽肿的组织病理学检查显示一种非特异性肉芽肿性炎症，大多数病例为肉瘤型。了解触发事件对于正确诊断是必要的。一些聚合酶链反应研究在海胆肉芽肿中发现了海洋分枝杆菌。 11 食物颗粒 脉博肉芽肿，也称为透明血管病，是一种罕见的对食物颗粒的肉芽肿反应，已在口腔粘膜和涉及胃肠道的瘘管周围的皮肤中描述。组织病理学上，这些肉芽肿由血管内和周围的无定形嗜酸性物质组成，与慢性炎症和大量上皮样组织细胞和多核巨细胞混合。 12 缝合材料 某些类型的缝合材料有时会出现肉芽肿反应，包括尼龙、丝绸和涤纶。每种类型的缝合材料在组织切片中具有特征性外观和双折射图案（图16）。 图16 13 熔岩灯液体 最近，有报道称，破损熔岩灯的未加热液体内容物引起皮肤反应。小的脐状红斑丘疹，其中包含受影响区域内的中央角化棘。活检显示肉芽肿性异物反应，局部经皮清除。组织的电子显微镜和能量色散x射线光谱分析显示了碳基材料，与据报道存在于熔岩灯液体中的物质一致。 总结 终于是盘点完毕了，最后，皮肤异物肉芽肿反应是由外源物质通过皮肤渗透引起的一组不相关的情况。皮肤异物肉芽肿也可能继发于内源性物质，内源性物质已发生改变，被视为异物。这些疾病的鉴别诊断可能具有挑战性。表2总结了用于治疗本研究所述异物反应的不同疗法。阅读本文后，以上应熟悉与每种疾病相关的临床和组织学发现。本研还描述了其中几个实体的基本发病机制、诊断模式和治疗方案。 表2 全文干货，值得收藏，最后别忘记点“在看”哦！~~ 参考文献 1. Molina-Ruiz AM, Requena L. Foreign Body Granulomas. Dermatol Clin. 2015 Jul;33(3):497-523. doi: 10.1016/j.det.2015.03.014. PMID: 26143429. |
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