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影像表现 肠壁积气（pneumatosis intestinalis，PI）是指肠壁内存在气体。虽然肠壁积气是一种影像学表现而非疾病，却能继发于多种病理过程。 CT或X线平片最易识别成人PI，但MRI或超声也能检出，其中超声常用于儿童。由于CT密度分辨率高，能直接显示气体，因此检出PI的敏感度最高，尤其是CT肺窗技术能更清楚显示结肠PI。 PI的影像学特点是肠壁边缘集簇排列的囊状（气泡）或线状透亮气体影，气体可融合呈环形（图1和图2）。如病例64所述，肠腔内局限于黏膜皱襞之间的或与粪便混合的气体可能与PI相似，尤见于肠襻的固定部位。 PI的其他相关影像学征象有助于与良性病变相区别，并发现致死性病因。然而，致死性PI和良性PI的影像学表现有共同之处。CT预测手术阳性发现（阳性剖腹术）的最强因素包括：①肠管扩张；②门静脉积气；③动脉粥样硬化和血管阻塞；④腹腔积液。但是门静脉积气合并PI并不能鉴别部分性和透壁性肠梗死致死性PI相关的CT表现还有肠壁增厚、肠黏膜不强化或显著强化、腹腔积气、腹膜后积气和短节段小肠PI。纵隔气肿合并PI时，应首先考虑肺部良性病变。 重点 过去一般认为PI是肠缺血的表现，尤其合并门静脉系统积气时，需要迅速干预以避免肠梗死。然而许多非致死性病因也能导致PI，最常见病因见表1。因为很多患者无症状，不会引起临床重视，所以尚不清楚PI的患病率，但随着CT的广泛使用，PI的检出率有所提高。PI在过去很少被尸检证实，但如今更多见于临床实践。与之一致的是，近期回顾性研究发现PI的病死率（22%）较过去（65%~85%）明显降低。 表1肠壁积气的非致死性病因
治疗的关键决策是：进行紧急剖腹探查术来抢救肠缺血等急症，还是进行保守治疗。非手术治疗在一半的PI病例中是成功的，包括禁食、抗生素和吸氧治疗。近期一项未予验证的研究对30项影像学、临床和实验室指标进行回顾性多因素回归分析，发现CT显示的肠管扩张（查体伴或不伴腹胀）、腹膜炎（反跳痛或压痛）和乳酸血症（＞2.5 mg/dl或0.28 mmol/L）都预示致命性急腹症，需要手术干预。 临床相关知识 发现PI时，应仔细评估是否合并其他肠缺血的影像学表现，同时必须关注临床体征和血清乳酸浓度，以避免不必要的剖腹探查术。无症状PI有时为偶发、自限性的，尚不明确与临床的相关性。 鉴别诊断 成人PI已知的病因已经超过50种，可为良性，也可为致死性，最常见病因见表65-1。若读者想全面了解病因，可以参考Ho等近期发表的综述。 教学要点 肠壁积气可以是特发性、良性或致死性的，诊断时必须综合分析影像学发现、临床和实验室参数（如腹胀、腹膜炎、血清乳酸浓度），避免不必要的剖腹术。
图1 61岁女性，因缺血性脑卒中行经皮胃造瘘置管术后腹痛10天，同时因特发性血小板减少症长期接受激素治疗。血清乳酸水平正常（<2.5mg/dl）。腹盆部冠状位（A）和轴位（B）增强CT肺窗图像显示，升结肠和横结肠弥漫分布线状PI（白箭头）。横结肠系膜内积气（白箭）。横结肠上方见胃造瘘管（黑箭）。该例PI可能是胃造瘘置管术并发症，但还是接受了剖腹探查术，手术未见肠缺血征象。C.术后X线平片显示线状残余PI（白箭头）。胃造瘘管已移除，残留固定器（黑箭）。随后患者转至疗养院接受康复治疗。D.在初次发病13个月后，患者出现右中腹不适（血清乳酸水平正常）。冠状位CT软组织窗图像显示结肠肝曲持续性线状PI（白箭头），在肺窗上更加明显（E），符合良性PI的表现。腹痛是由右输尿管结石梗阻所致。F.初次发病15个月后，患者接受了输尿管支架置入术（白箭）。腹X线平片仍见良性PI（黑箭头）
图2 79岁男性，剧烈腹痛伴腹胀，肠造瘘袋中有血（数年前行结肠切除术），血清乳酸水平为13mg/d。临床疑诊为腹膜炎。图为患者冠状位（A和B）和轴位（C）平扫CT图像。胃壁（黑箭头）、小肠壁（白箭）、结肠壁（黑箭）和食管壁（未显示）聚集沿肠壁环形排列的气泡，符合PI的表现。小肠扩张（白箭头）及侧腹壁膨隆（小白箭）提示腹胀，是手术阳性发现的预测因子。肝脏外周区域的分支状积气（C）是门静脉积气的特征（小黑箭）常见于致死性PI。该患者因病情危重无法被挽救，在接受舒适护理后数小时死亡。尸检证实为小肠艰难梭菌（Clostridium diffcire）感染继发弥漫性肠缺血和坏死 |
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