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慢性心力衰竭:如何认识与管理 HFrEF 的「新四联」药物 | QICC 2022

 limingxin1969 2022-09-24 发表于上海
慢性心力衰竭治疗已经跨入「新四联」时代,如何认识与管理好「新四联」药物已然成为临床工作中亟待解决的问题。

在第十六届钱江国际心血管病会议上,来自江苏省人民医院的黄峻教授就该内容做了精彩分享。

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药物治疗现代化过程和新四联药物方案的出现


1. 心力衰竭现代新理念的形成

近年来,DAPA-HF(2019)、EMPERER-reduced(2020)和 EMPERER-preserved(2021)等一系列关于慢性心力衰竭大样本 RCT 研究结果的问世,为心衰药物治疗提供了新的证据;

2021 欧洲 ESC 心力衰竭诊断和治疗指南、2021 中国心力衰竭定义和分类的通用共识和 2022 美国 AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南的更新诠释了心衰治疗的现代观点。这些新的证据和现代观点共同组成心衰治疗的新理念。 

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2. 心衰治疗药物研究的循证历程

在过去近 40 年时间里,心衰治疗领域内共论证了 4 种能够明显改善心衰患者预后的里程碑式药物。

· 第一种是在上世纪 80 年代的 RAAS 阻滞剂(如卡托普利、依那普利)以及后来的 ARB(如氯沙坦);

· 第二种是上世纪 90 年代后期的 β 受体阻滞剂(如卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔),显著降低心脏病患者的猝死率;

· 第三种就是 2013~2014 年问世的 ARNI(沙库巴曲缬沙坦),主要基团为缬沙坦,因此严格意义上也是 RAAS 阻滞剂,与 ACEI 相比,能够进一步降低心血管死亡和再住院的风险;

· 第四种是近三年发现能够明显改善 HFrEF 患者预后的糖尿病药物 SGLT2i(如达格列净、恩格列净)。

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3. SGLT2i 被列为 HFrEF 的基石用药 —— 产生了「新四联」方案

2021 年 ESC 心衰指南推荐对所有 HFrEF 患者运用 ACEI/ARNI、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i 四联抗心衰治疗,以降低患者死亡率及心衰再入院率。

2022 年 4 月更新的 ACC/AHA/HFSA 心衰指南同样推荐上述「新四联」药物用于 HFrEF 患者。

两大指南的重点推荐使 SGLT2i 成为 HFrEF 治疗的另一个基石用药,由此产生了慢性心衰治疗的「新四联」方案。

心衰的新药能够进一步降低 HErEF 患者死亡率。目前,心衰患者每年病死率大约从上世纪 70 年代的 50% 降至现在的 10%,甚至 8%,降幅高达 80%。四类药物降低心衰死亡率大致相仿,共同组成了四分天下格局。

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沙库巴曲缬沙坦的应用与评价


1. 2022 年 AHA/ACC/HFSA 心衰指南 IA 类推荐 ARNI 优先用于心功能 II~III 级 HFrEF 患者。

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2. ARNI 适应证的探索性研究:针对心功能 I 级或 Ⅳ 级心衰患者。

2021 年的 PARADISE-MI 研究入选了心梗后心功能 I 级的患者,比较沙库巴曲缬沙坦与雷米普利对预后影响,结果发现:ARNI 组主要终点(心血管死亡、首次 HF 住院或出院后门诊随访心衰事件)无显著差异,因而目前还不能推荐 ARNI 替代 ACEI/ARB 治疗心功能 I 级患者,两者应同等地位推荐。

同样,2021 年的 LIFE 研究入选了晚期心衰(心功能 Ⅳ 级)患者,结果发现 ARNI 降低 NT-proBNP 水平(主要终点),并不优于缬沙坦。因此也还不能推荐 ARNI 替代 ACEI/ARB 治疗心功能 Ⅳ 级患者,两者应同等地位推荐。


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钠-葡萄糖共转运体 2 抑制剂(SGLT2i)应用和评价


1. SGLT2i 在心血管领域研究的循证历程

近三年来,关于 SGLT2i 用于心衰治疗的研究,最重要的是证明 SGLT2i 对慢性 HFrEF 有效的 DAPA-HF(2019)和 EMPEROR-Reduced(2020)研究,以及证明 SGLT2i 对慢性 HFpEF 有效的 EMPEROR-Preserved(2021)和刚刚公布的 DELIVER(2022.08)研究。

在 2021 年 ESC 心衰指南以及 2022 年 4 月更新的 ACC/AHA/HFSA 心衰指南中,SGLT2i 均被作为 IIA 类推荐用于 HFpEF,随着 DELIVER 研究结果的公布,相信在以后的指南中 SGLT2i 推荐等级很可能进一步提高。

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2. DAPA-HF 研究

研究对象为有或无糖尿病的 HFrEF 患者,达格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化风险 26%,并且早使用早获益,使用时间越长获益越大。

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3. EMPEROR-Reduced 研究

研究对象同样为有或无糖尿病的 HFrEF 患者,恩格列净同样显著降低心衰人群心血管死亡或心衰恶化风险 25%。

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4. 针对 HFpEF 人群的 EMPEROR-Preserved 和 DELIVER 两个研究的荟萃分析

EMPEROR-Preserved 和 DELIVER 两个研究结果均显示可降低心血管死亡或首次心衰住院的复合终点,两个研究结果的荟萃分析结果同样提示:SGLT2i 能够降低 LVEF > 40% 患者主要复合终点风险 20%。

两个研究及两个研究的荟萃分析均提示 SGLT2i 能够显著降低心衰再入院风险,同时具有降低心血管死亡风险的趋势。

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慢性心衰治疗新理念和新四联方案实施的建议


1. 新理念(1):ARNI 加入后新的金三角代替传统的金三角。

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2. 新理念(2):SGLT2i 加入后的新四联方案代替金三角方案。

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3. 新理念(3):SGLT2i 在心衰患者中的运用可能进一步加强。

· DAPA-HF 与 EMPEROR-Reduced 研究的设计、对象和结果一致,SGLT2i 对 LVEF < 40%(HFrEF)患者可显著改善预后,加之目前指南 IA 类推荐,应积极执行。

· EMPEROR-Preserved 与 DELIVER 研究的设计、对象和结果相同,充分证实 SGLT2i 对 LVEF > 40% 的患者(包括 HEpEF 和 HFmrEF),可有改善预后的疗效,下一步指南很可能将 IIA 类推荐升级为 IA 类推荐,目前也可推荐优先使用。

4. 新理念(4):新四联方案的实施建议流程。

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5. 新四联药物应用的基本原则与方法。

· 新金三角(ARNI/ACEI/ARB、BB、MRA)

- 应用前排除不宜情况:低血压、高钾血症、肾功能损害;

- 应用方法:小剂量起始、逐渐递增、达到目标剂量和耐受量;

- 使用后:密切观察病情及上述可能发生的不良反应。

· SGLT2i

- 可立即使用,因对心衰无明显禁忌;

- 可直接使用目标剂量;

- 使用后密切观察,监测血糖、尿路和生殖道(女性)感染等。

· 新四联针对 HFrEF 起始治疗药物应用方法

- 首先确定 HFrEF 的诊断,按需使用利尿剂消除充血,启动 GDMT;

- 条件允许,四种药物应低剂量同时启动;

- 序贯开始:依据临床情况和其他因素的限制而递次使用,下一种药物的启动无须要求前一种药物达到目标剂量;

- 同时应用或序贯应用的剂量并不必须是临床试验的剂量,根据指南及个体情况调整。

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小结

· 现代心衰治疗建议使用新金三角(ARNI/ACEI/ARB、BB、MRA)加 SGLT2i 的新四联方案,主要用于射血分数降低的心衰(HFrEF)。

· 依据新的研究结果,SGLT2i 在 LVEF > 40% 的患者(包括 HFpEF 和 HFmrEF)中均可优先推荐使用。

· 考虑到 SGLT2i 的疗效、良好安全性等使用方面的优势,诊断明确的心衰应立即应用。


本文由曹海平整理自黄峻教授钱江会发言
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