ACC更新心衰治疗专家共识：首推ARNI

ACC更新心衰治疗专家共识：首推ARNI

2021-01-14李亮来源：心血管健康联盟信息平台

仅供医学专业人士阅读参考

2021 年 1 月 11 日，美国心脏病学会（ACC）更新了治疗射血分数降低性心衰患者（HFrEF）的专家共识，并将详尽内容发表在了《JACC》杂志上。

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以下主要阐述指南指导的药物治疗 (GDMT) 章节：

1.  对于病情新进展到 C 期的 HFrEF 患者，应使用肾素-血管紧张素系统抑制剂 ARNI/ACEI/ARB 或 β 受体阻滞剂治疗。在一些情况下，可同时使用两类药物。无论药物的先后使用顺序，都应及时将两类药物调整至最大耐受剂量或目标剂量。

2.  当患者存在淤血（湿暖型、湿冷型）的临床表现时，肾素-血管紧张素系统抑制剂 ARNI/ACEI/ARB的耐受性更好；不存在淤血（干暖型、干冷型）时，β 受体阻滞剂的耐受性更好。对于出现失代偿临床表现的患者，不建议使用 β 受体阻滞剂。

3.  对于 HFrEF 患者，仅可使用指南推荐并有循证证据支持的 β 受体阻滞剂，包括比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔，具体的起始剂量和目标剂量见下表：

4.  对于没有心衰失代偿、更高剂量禁忌的患者，应每 2 周调整一次 β 受体阻滞剂剂量；对于体弱患者或血液动力学异常的患者，需要更长的调整时间间隔。而对于临床病情稳定的非低血压患者，快速滴定可能是更为合理的。剂量调整后应告知患者，心衰病情可能会出现一过性恶化，具体临床表现可能有呼吸困难、疲劳、勃起功能障碍、头晕等。

5.  在患者没有低血压、电解质不平衡、肾代谢紊乱、ACEI/ARB 相关血管性水肿的情况下，肾素-血管紧张素抑制剂首选 ARNI，可 2 周调整一次剂量。若无法使用 ARNI，应使用 ACEI/ARB（无禁忌症情况下）。2019年发表在医学顶刊《NEJM》杂志上的一篇临床研究，发现沙库‍巴曲缬沙坦（ARNI）在治疗射血分数降低性心衰患者的有效性上，显著优于依那普利，安全性上并无显著差异：

在滴定 ARNI/ACEI/ARB 时，应注意监测患者的肾功能、血钾和血压。为了达到 ARNI/ACEI/ARB 最佳滴定治疗方案，可适当使用利尿剂。

6.  对于接受 β 受体阻滞剂和 ARNI/ACEI/ARB 的慢性 HFrEF 患者，应考虑使用醛固酮拮抗剂（无需等到其他药物达到目标剂量后），期间注意监测肾功能和血钾。

7.  在无禁忌症的情况下，组合添加 SGLT2 抑制剂（比如已被试验验证的达格列净）对患者更有益处，尤其是对纽约心功能分级 III 至 IV 级的患者，治疗过程中需要注意监测患者的体重和相关临床症状。

8.  对于已使用目标剂量或最大耐受剂量 β 受体阻滞剂的患者，心率仍大于 70 次/分时，可额外使用 2 周伊伐布雷定辅助治疗，以降低心率。

9. 肾功能异常、高钾血症是 GDMT 治疗期间的常见病症，刚开始使用 ARNI/ACEI/ARB 或剂量增加的 1-2 周内，应注意监测评估肾功能和血钾。

对于高钾血症患者，应指导低钾饮食，可使用 FDA 批准的降钾药物环硅酸锆钠、patiromer。 已确诊的肾脏疾病患者，需要注意：对于中度肾功能不全患者，已确定沙库巴曲缬沙坦（ARNI）起始剂量的情况下，无需调整；对于严重肾功能不全患者，起始剂量应减少到 24/26 mg ，一天两次。尽管缺乏确切证据，通常认为 ACEI/ARB 用于严重肾功能不全患者是安全的。当患者伴有严重肾功能不全或血钾 >5.0 mEq/L时，禁用醛固酮拮抗剂。

10.  当慢性 HFrEF 患者开始接受 GDMT 治疗后，通常建议每隔 3-6 个月进行定期评估。根据病情需要，部分病人需要更短的再评估时间间隔。

11.  建议使用超声心动图应变成像来评估心衰患者的心脏状况。当患者出现病情变化时，优先使用超声心动图。如果超声心动图不能很好的评估左室射血分数，推荐使用核素心室造影或核磁共振成像。

12. 对于左室射血分数恢复到 40% 以上的心衰患者，当没有明确可致左室射血分数下降的病因（比如心动过速性心肌病）时，应继续 GDMT 的治疗。

13. 推荐检查 BNP 和 NT-proBNP 来评估心衰患者的病情严重程度及预后恢复情况。不过，ARNI 药物的使用，会使 BNP 降解减少，而 NT-proBNP 不受影响。

14. 对于接受 GDMT 的患者，如果存在高风险特征或治疗效果较差，应转诊至心衰专家。高风险特征包括以下一种或多种因素：

①  需要静脉使用正性肌力药物；

②  NYHA III-IV 级伴严重疲劳或充血症状；

③  收缩压≤90mm Hg 或症状性低血压；

④  肌酐≥1.8mg / dL，或 BUN≥43mg / dL；

⑤  发生房颤、室性心律失常、ICD 反复电击；

⑥  过去 12 个月，有两次或以上因心衰恶化而急诊就诊或住院；

⑦  不能耐受最佳剂量的β受体阻滞剂和/或 ACEI/ARB/ARNI 和/或醛固酮拮抗剂；

⑧  病情恶化，如水肿加重，生物标志物（BNP、NT-proBNP等）升高，运动测试结果变差，血液动力学失代偿或影像学上的重塑表现；

⑨  使用经验证的风险模型进一步评估，得到高死亡风险结果，比如西雅图心力衰竭模型。

15.  定期评估患者坚持服药的依从性，为提高患者依从性，注意以下事项：

加强患者住院期间、出院前的患教；站在患者立场，考虑患者想法；使用通俗易懂的语言；尽量简化用药方案；加强多学科互动；使用移动医疗程序、工具提醒并记录患者数据等。

参考文献 共1篇

[1]2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.

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