精品课程(22) | 病原微生物培养和药敏报告单的解读

病原微生物培养和

药敏报告单的解读

你也许常常疑惑

为什么微生物培养阳性

实际却没有感染？

为什么药敏结果敏感的药

治疗却无效？

别着急，咱们请

北京大学航天临床医学院

检验科杨靖娴老师

为我们讲解

病原微生物培养和

药敏报告单的解读

作者介绍

杨靖娴

北京大学航天临床医学院

检验科副主任技师

微生物组组长、医学硕士

北京中医药学会第三届中医检验委员会委员

主要工作领域：临床微生物学检验。主要研究方向为耐万古霉素肠球菌的分子流行病学研究。共发表研究论文数十篇，其中以第一作者发表SCI论文两篇。先后承担两项北京大学航天临床医学院院级课题，均已结题。

要点一

标本正确采集的重要性

一、从临床标本细菌与真菌检验流程看

标本采集是第一环节，对后续结果至关重要。

二、标本采集的两个关键词

1.正确

• 早期：采集时间在病程早期、症状典型时；在使用抗菌药物前；2h内送检。

• 无菌：无菌操作；无菌容器。

2.合理

• 慎送痰标本，多送血培养。

要点二

血培养结果解读

一、血液污染

1.定义：在多次血培养中单个血培养下列细菌阳性：凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、微球菌、丙酸杆菌、芽孢杆菌。

2.说明：因经皮穿刺操作可使正常皮肤定植菌进入血液（健康血液是无菌的），从而导致血液被污染、血培养假阳性。

二、血培养结果解读-阳性

1.双侧培养报阳性：为同一病原菌，则不论任何细菌，绝大部分为病原菌。

2.单侧（瓶）报阳性

• 革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、β-溶血链球菌、肺炎链球菌、产单核李斯特菌、念珠菌等，90%以上为病原菌。

• 凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌、芽孢杆菌、棒杆菌、气球菌、丙酸杆菌等，90%以上为污染。

三、血培养结果解读-阴性

1.真阴性

• 非感染性疾病

• 感染治愈

2.假阴性

• 采样不规范, 采血量不足

（正确采血：2套/“双抽四瓶”，成人每瓶8-10ml，小儿每瓶1-5ml）

（注：①“1套”：一个穿刺点所采的所有瓶；②一个穿刺点一般2瓶：需氧瓶+厌氧瓶；③厌氧瓶内不仅长厌氧菌，还可长兼性厌氧菌）

• 抗菌药物影响

• 苛养菌（流感嗜血杆菌）

• 特殊病原体（衣原体、病毒）

• 标本中致病菌量少

• 检验人员技术、实验室条件

四、导管相关血流感染（catheter related blood stream infection,CRBSI）

1.诊断目前没有金标准。

2.配对血培养（导管与外周）阳性时间差＞2h是诊断CRBSI最简单的方法。

3.拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI。

要点三

痰培养结果解读

一、痰培养

1.目的：诊断细菌性、真菌性肺炎。

2.现状：送检率最高，合格率最低。

3.存在的问题：

• 痰标本是必然被污染的标本。

• 检测血液、支气管肺泡灌洗液（BALF）更有诊断意义。

• 标本质量是关键。

二、痰培养结果解读-阳性

1.假阳性：可能是污染或定植。

• 痰标本可被上呼吸道、口腔污染。

• 说明：痰培养细菌一般有正常定植菌与致病菌之分，但长期住院患者，培养所得“致病菌”可为正常定植菌（如因长期卧床而食道反流等）。

2.合格痰标本

标准：镜下涂片结果——鳞状上皮细胞＜10/LP（提示来自下呼吸道），白细胞＞25/LP（提示感染）。

3.气管插管常致“合格假象”

• 原因：不经过口腔，故鳞状上皮细胞常<10/LP；气管插管对呼吸道有刺激，白细胞常>25/LP。

• 解决方法：

(1)气管插管时间<24h，培养出病原菌，有诊断意义。

(2)插管时间>24h，即使纯培养也仅有参考意义。因：医院环境中常见院感菌开始繁殖生长，培养出来的多数是污染菌、定植菌。

要点四

尿培养结果解读

一、尿培养易污染

1.如出现1-2种可能致病菌，认为其可信，分别进行鉴定和药敏。

2.如3种或以上可能致病菌，怀疑其被污染，建议重留尿标本。

二、尿标本采集方法

1.清洁中段尿：清洁外阴，中段尿标本直接留取在无菌容器中。

2.导管尿留置方法：

• 夹住导尿管 10-20 min ；

• 用 75%酒精消毒导管采集部位；

• 用注射器直接从尿管采集 5-10 ml 尿液；

• 将尿液转入无菌容器中送检；

• 注：一定不要直接从尿袋中留取尿标本！

要点五

重视标本直接涂片的作用

优点：

1. 确定致病菌：客观、真实。

2. 快速疑诊：合格标本30min内可给予临床有用的信息，对于危重患者尤其有用！

3. 覆盖面广：涂片既可见常规培养可长者，也可见常规培养不长或长得慢者。

4. 结合培养结果：涂片真菌培养有“导航作用”，可修正培养结果，避免假阴性，剔除假阳性。

要点六

药敏试验基础知识介绍

一、概念

1.定义：用体外方法检测抗菌药物抑制/杀死细菌的效率，预测体内抗菌效果。

2.目的：指导目标治疗（个体），指导经验治疗（群体）。

3.“最低抑菌浓度”：

（minimal inhibitory concentration,MIC)抗菌药物能够抑制待测菌生长的最低浓度。

4.局限性：体外药物作用情况与体内不完全相同（例：药物浓度——在体外固定不变，在体内随时间改变），故只能部分预测药物在体内的疗效。

二、方法

1.纸片扩散法（K-B法）：测抑菌圈直径，检验科以其作补充。

2.稀释法(肉汤、琼脂、仪器法)：测MIC，检验科以仪器法为主。

3.E-Test：测MIC，昂贵，是少数抗生素的验证、特殊耐药表型的复核方法。

三、药敏试验的一般原则

1.检测获得性耐药，不必检测天然耐药。

2.预报药/指示药：以几种指示几类。

3.关注特殊耐药表型。

四、药敏报告单的解读

1.折点：所有的药敏试验均需要折点（或称为解释标准）来将实验结果解释为敏感、中介或耐药并报告给临床医生。根据试验方法的不同，折点可以用浓度(µg/ml) 或抑菌圈直径(mm)来表示。

2.敏感、中介或耐药

• 敏感（Susceptible，S)：使用推荐剂量进行治疗时，该药在感染部位通常达到的浓度可抑制被测菌的生长，临床治疗可能有效。

• 中介（Intermediate，I)：采用高于常规剂量治疗时或在药物生理浓集的部位，临床治疗可能有效。

• 耐药（Resistance，R)：使用常规治疗方案，该药在感染部位所达到的药物浓度不能抑制细菌的生长，且治疗性研究显示该药临床疗效不确切。

3.MIC数值比S/I/R更有意义

• 对于敏感的药物，使用MIC远低于敏感折点的药物，治疗效果更好。

• 对于耐药的药物，高剂量的使用MIC越靠近耐药折点的药物, 治疗效果更好。

• 对于无中介折点的药物, 同一个病菌在不同时间点测试可能因为一个浓度差异，显示出敏感/耐药等不同结果。MIC值更有意义。

4. 常见菌种药敏报告单解读

• 葡萄球菌属

(1)以青霉素、苯唑西林作β-内酰胺类药指示药：前者代表不耐酶青霉素，后者代表其余β-内酰胺类药。

(2)红霉素耐药时，判断克林霉素是否耐药不可仅参考其MIC值，而需检测克林霉素诱导是否耐药，如是，则不论MIC值如何，均判断克林霉素耐药。

• 肠球菌

(1)如存在“高水平氨基糖苷类耐药”——HLAR，则氨基糖苷与作用于细胞壁的抗生素无协同作用。

(2)耐万古霉素肠球菌（VRE）：使用利奈唑胺治疗。

• 肠杆菌科

(1)超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）：

旧观点：避免用：所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南；可以用：碳青霉烯类抗生素（MEM，IMP）、β-内酰胺/酶抑制剂（CSL，PTA）、头霉素类抗生素（FOX）。

新观点：依个体药敏结果而定，部分患者可能对单用头孢类敏感。

(2)耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）：

推荐：替加环素、多粘菌素、联合用药。

新观点：依个体药敏结果而定，可以对某些碳青霉烯类敏感。

(3)高毒力肺炎克雷伯菌：拉丝试验（+），关注是否有肝脓肿、眼内炎。

• 非发酵革兰阴性菌

粘液性铜绿假单胞菌：难以根除，治疗以控制症状为主。

五、使用敏感药物治疗无效的原因

1.可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）。

2.细菌本身因素（如细菌L型，生物被膜）。

3.药代动力学，给药剂量和用药方式。

4.感染部位药物浓度≠血药浓度（血脑屏障）。

5.药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药。

6.患者基础疾病未改善：感染是人体、细菌、抗生素相互作用，患者免疫状态不回复、血流动力学未改善，仅靠抗生素解决不了问题。

7.感染原发灶未清除，引流、清创很重要。

课后自测：

病原微生物培养和药敏报告单的解读

你学会了吗？

作者：杨靖娴

视频剪辑：秦京京

文字整理：黄姝伦

编辑：韵文

审核：兰学立