以康复病历为抓手 培养良好临床思维（一）

病历作为重要的医疗文书，临床医生在书写病历时应该慎之又慎，但目前我国康复科病历缺乏统一，但引申出来，我们可以发现，很多临床正式因为没有很好的临床思维，所以病历书写也毫无逻辑与规矩，那么以康复病历为抓手，来培养临床医生良好的临床思维显得十分必要。

康复病历的特点

1.病历书写及其重要性

病历为重要的医疗文书、可以作为医患权益的法律依据同时，它也是基础知识、基本技能和临床思维的体现。

病历书写：即将问诊、查体、辅检、诊疗、评价等资料进行归纳分析、整理并记录。

书写原则：客观、真实、准确、规范。

2.康复医学病历

康复医学：作为一门新兴的综合学科，存在着起步晚、起点低的情况。同时亚学科多，包括神经、脊髓、骨科、儿童、心肺等等。医学模式为生物-心理-社会医学模式，在ICF框架下关注功能障碍与健康状况，是对全人的管理。作为急性期救命治病后的下游治疗，起到了锦上添花的作用。

近年来得到了国家的空前重视，国家健康中国2030、社会高精尖（AI、VR）技术的涌入为其技术发展提供了支持。

在这样的大环境下，康复病历就是大家能力的一个体现，其反映了书写者的基本功，内容需要有康复科自己的特点和要求，一定要保证规范和统一，提高康复专业水平。

3.康复科病历的特点

我们以神经康复为例

神经内科病历和首程	神经康复科病历和首程
主诉：促使就诊的主要症状	主诉：寻求康复的主要功能障碍
现病史：症状发生、发展和演变	病残史：功能障碍发生、发展和演变
查体：神经系统查体  量表少：神经功能评定量表（NIHSS、Glasgow、洼田饮水等）	查体+量表：神经系统+康复评定
诊断：定位、定性	诊断：定位、主要功能障碍、定性。 问题小结：认知、情绪、语言、吞咽运动、感觉、平衡、步态、二便 康复目标：近期目标、远期目标 康复评价会：初、中、末
诊疗计划

 4.康复病历的现状

①格式和内容未统一；②沿用临床病历模式：仍写现病史、无问题小结；③重点和特色不突出：功能障碍及原因不全；④基础知识不扎实：概念不清、手法描述不准确；⑤临床思维较缺乏：症状、体征、诊断和治疗分家

临床思维的概念

1.临床思维定义

对疾病现象调查分析、判断推理、诊断决策。
将疾病一般规律应用到特定个体的思维过程（中枢性瘫痪恢复：软-硬）。

2.临床思维的重要性

任何仪器（辅助检查）不能替代临床思维，作为康复科医生应掌握丰富系统的医学知识，熟练扎实的临床技能、正确合理的思维方法，这就是康复科医生的基本功。没有良好的临床思维，得不出正确诊断，找不到功能障碍根源就不会取得良好的康复效果。

3.临床思维的两个关键要素

临床实践：床旁问诊、客观体检、辅助检查、系统诊断、全面评价、全程康复。患者是最好的老师，我们要体现出我们对于患者的关爱。

科学思维：对临床问题分析、比较推理、判断、评估，要像“串珠子”一样仔细把相互的点连接起来，在此基础上简历疾病的诊断、治疗和康复决策。我们需要认真严谨、一丝不苟、精益求精的精神。

4.科学思维的特点和方法

特点：①符合客观事物认识规律的思维；②遵循先后因果逻辑规则的思维；③能够达到正确认识结果的思维。

方法：①缜密逻辑性思维：多视角、多侧面、多因素思考论证；②横向发散性思维：根据病史线索、扩大诊察范围；③纵向深入性思维：从假设起，依靠逻辑获得的答案。

我们在诊断疾病的时候如何能够想福尔摩斯一样探案入神？如何能够像孙悟空一样拥有火眼金睛？大浪淘沙去伪存真，我们必须要拥有透过现象看本质的能力，那么逻辑推理的三大法宝就是我们医生掌握的“武器”，演绎、归纳与类比。

5.临床思维的三种推理方法

演绎法：提出假说→找到客观证据→判断临床表现是否符合诊断标准。（eg：头痛呕吐后偏瘫—脑出血；左侧半球卒中—偏瘫+失语）

归纳法：从个别和特殊的临床表现→一般性或普遍性结论。（eg：尿中白色絮状物：是什么物体？原因是什么？我们该怎么办？）

类比法：根据两种功能障碍相似及不同处，比较、鉴别、推论而确定。（eg：平衡差：是小脑性还是深感觉性还是废用性导致的？）

6.临床思维的基本原则

• 常见病与多发病原则
例如：青年人发生脑卒中，我们是考虑大动脉粥样硬化性还是卵圆孔未闭合？
• 一元论与多元论原则
• 器质性与功能性疾病原则
例如患者肢体失用，我们应将其归为哪一类型？
• 可治性诊断原则
例如：当发生踝关节畸形的时候，我们需要判断是跟腱挛缩导致的还是骨性原因？
• 实事求是原则
例如：有的时候我们会把结节病误诊为结核
• 简化思维程序原则
• 培养科学临床思维的方法
• 牢固掌握基础医学知识，拓宽知识面
• 收集病史突出重点，查体认真、目的明确
• 合理解释各种阳性体征和检查结果
• 提高对各种检查的综合分析能力

理论与实际相结合

1.临床思维在病历书写中的体现

• 从生理的观点入手，有何功能改变？
存在哪些功能障碍？比如感觉统合问题、共济失调问题等
• 从解剖的观点，有何结构异？
责任病灶发生在什么地方，导致了患者出现不能完成一些动作或者不会完成一些动作。

• 从病理生理的观点，有何病理变化？
我们需要明确疾病的发病机制，比如是有栓子堵住了血管还是侧支循环预冷或紧张血管收缩没有血液流过了，需要分清。
• 考虑可能致病的原因？
病因来自于哪里，比如疼痛，是骨、软组织还是神经引起的，需要进行区分。
• 考虑病情的轻重缓急
我们需要判断其疾病的严重程度，拿焦虑抑郁来说，睡眠的情况，饮食的情况，发作的时间、间隔这都是我们需要考虑到的。

• 提出1-2个特殊假说
很多时候我们都会靠着丰富的经验对患者的疾病进行诊断，但有时会出现一些特殊情况，那么我们就应做出一些假设，以防漏诊误诊。
• 检验假说真伪，权衡支持与不支持症状体征。
• 寻找特殊症状体征组合
需要医生擦亮双眼进行鉴别诊断
• 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
在这个过程中我们可以确定诊断。
• 提出进一步检查及处理措施。
制定干预的方法，针对功能障碍进行治疗。

2.临床思维的程序

3.临床推理的应用

推理：获得临床资料之后到形成结论的中间思维过程。

演绎推理：从共性和普遍性原理推论个别事物导出结论。例如：瘫痪上肢重于下肢：大脑中动脉。下肢重于上肢：大脑前动脉。

归纳推理：从个别和特殊的表现导出一般性或普遍性结论。例如：大量吸烟——双侧大脑中动脉水平段狭窄；顶叶卒中——肢体失用。

类比推理：两个以上疾病临床表现相似和不同，比较、鉴别、推论而确定其中之一。例如：面部美容脂肪栓塞性脑梗偏瘫失明3例：胚胎大脑后——丢失液体或入液少，分水岭梗死或MCA梗死。排除栓塞，考虑低灌注+侧枝循环失代偿。

4.横向思维的应用

横向思维（天罗地网）：罗列所有相关的疾病诊断和障碍根源，逐一排除，该方法适用于初期认识不清、诊断不明，我们需要扩大诊察和排除范围。例如：与责任病灶不符合的肢体活动不利：不能（五类）：锥体束受损瘫痪痉挛笨拙、小脑及联系纤维受损共济失调；黑质纹状体受损运动缓慢僵硬、深感觉受损闭目难立性平衡障碍；废用综合征近端大肌群和核心躯干肌萎缩无力。不会（失用三种）：运动性失用、意念运动性失用、意念性失用不愿意（三种）：抑郁、淡漠、PTSD（创伤后应激障碍post-traumatic stress disorder）

5.纵向思维的应用

纵向思维（刨根问底）：对现象采取理智态度，从假设开始，依靠逻辑获得答案。缺血性脑血管病全面诊疗和康复十二问：临床症状、查体量表、功能障碍、责任病灶、责任血管、病因分类发病机制、起病诱因、危险因素、二级预防、治疗措施、康复方案