病历书写规范及质量控制

病历书写规范及质量控制第1页病历是医疗活动全过程真实统计,不但反应患者就医、诊疗、检验、治疗质量优劣；反应医、技、护各步骤管理和诊治水平高低；反应医疗机构及其医务人员医疗行为正误。还是临床医、教、研工作不可或缺主要行为依据和宝贵文件资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、判定评议、调解仲裁、庭审判决等主要书证和主要证据起源。第2页病历质量优劣，与医疗安全亲密相关，是医疗质量实时动态监控主要对象和目标，也是终末医疗质量检验评价依据和承载体。所以，不停提升病历书写内涵质量，是连续改进医疗质量、落实执行医疗关键制度、保障医疗安全主要办法和伎俩之一，这才是落实和实施病历书写基本规范目标和意义所在。第3页 依据侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规相关要求，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临新形势和新特点，3月1日，卫生部颁布实施了修订完善后病历书写基本规范。年3月江苏省病历书写规范（第2版）。 第4页病历书写基本要求第四条 病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔（如麻醉统计单、疾病证实书及一些其它需复写医疗文书）。第五条 病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家要求和国际通例书写，不得自行滥造。第5页第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确。第6页第七条 病历书写过程中出现错字时，应该用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，修改人署名，并注明修改日期。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。每页面修改不超出两处，否则由原来统计者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。第7页病历书写基本要求第十条 对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。第8页1.凡栏目中有“”，应在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填内容，填写“”。如：联络人没有电话，在电话处填写“”。2.医疗付费方式分为：（1）城镇职员基本医疗保险；（2）城镇居民基本医疗保险；（3）新型农村合作医疗；（4）贫困救助；（5）商业医疗保险；（6）全公费；（7）全自费；（8）其它社会保险；（9）其它。应在“”内填写对应阿拉伯数字。病案首页填写规范要求第9页病案首页填写规范要求3.职业：需填写详细工作类别，如：公务员、企业职员、教师、记者、工人、农民、学生等。4.身份证号：除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外（需注明无法采集详细原因），住院患者入院时要如实填写身份证号。第10页5.工作单位及地址：指患者在就诊前工作单位及地址。6.户口地址：按户口所在地填写。7.转科科别：假如超出一次以上转科，用“”转接表示。病案首页填写规范要求第11页8.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，比如：6月12日入院，6月15日出院，计住院天数为3天。9.门（急）诊诊疗：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写门（急）诊诊疗。病案首页填写规范要求第12页10.入院诊疗：指患者住院后由主治医师（或主治以上职称医师）首次查房所指出诊疗。11.入院后确诊日期：指明确诊疗详细日期。病案首页填写规范要求第13页12.出院诊疗：指患者出院时，临床医师所做最终诊疗。 主要诊疗：指此次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长疾病诊疗。 产科主要诊疗：是指产科主要并发症或伴随疾病。如确无主要并发症或伴随疾病，按ICD-10 080-084要求填写。 其它诊疗：除主要诊疗及医院感染名称（诊疗）外其它诊疗，包含并发症和合并症。病案首页填写规范要求第14页13.入院病情：指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。依据患者详细情况，在每一出院诊疗后填写对应阿拉伯数字。 病案首页填写规范要求第15页14.医院感染名称：指在医院内取得感染疾病名称，包含在住院期间发生感染和在医院内取得出院后发生感染；但不包含入院前已开始或入院时已处于潜伏期感染。当医院感染成为主要治疗疾病时，应将其列为主要诊疗，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但无须编码。医院感染诊疗标准按卫生部关于印发医院感染诊疗标准（试行）通知（卫医发2号）执行。病案首页填写规范要求第16页15.病理诊疗：指各种活检、细胞学检验及尸检诊疗。16.损伤、中毒外部原因：指造成损伤外部原因及引发中毒物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药等。不能够笼统填写车祸、外伤等。17.治愈：指疾病经治疗后症状消失，功效完全恢复或功效只受到轻微损害。18.好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功效有所改进。 病案首页填写规范要求第17页19.未愈：指疾病经治疗后病情无显著改变或恶化。 20.死亡：指患者在住院期间死亡。 21.其它：包含自动出院、转院以及因其它原因而离院患者。病案首页填写规范要求第18页22.署名 医师署名要能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏署名能够由病区负责医师代签，其它级别医院必须由科主任亲自署名，如有特殊情况，能够指定主管病区负责医师代签。 病案首页填写规范要求第19页编码员：指负责病案编目标分类人员。质控医师：指对病案终末质量进行检验医师。质控护士：指对病案终末质量进行检验护士。质控日期：由质控医师填写。病案首页填写规范要求第20页23.手术及操作编码：按照全国统一ICD-9-CM-3编码。24.手术、操作名称：指手术及非手术操作（包含：诊疗及治疗性操作）名称。25.切口愈合等级：I/甲、I/乙、I/丙、I/其它，II/甲、II/乙、II/丙、II/其它，III/甲、III/乙、III/丙、III/其它。病案首页填写规范要求第21页26.诊疗符合情况： 符合：指主要诊疗完全相符或基本符合（存在显著相符或相似之处）。当所列主要诊疗与相比较前三项诊疗其中之一相符时计为符合。 不符合：指主要诊疗与相比较前三项诊疗不相符。 不确定：指疑诊或以症状、体征、检验发觉代替诊疗，因而无法作出判别。 病案首页填写规范要求第22页临床与病理：临床指出院诊疗。出院诊疗与病理诊疗符合判定标准如下： （1）出院主要诊疗为肿瘤，不论病理诊疗为良性或恶性，均视为符合。 （2）出院主要诊疗为炎症，不论病理诊疗是特异性感染或非特异性感染，均视为符合。 （3）病理诊疗与出院诊疗前三项诊疗其中之一相符，计为符合。 （4）病理报告未作诊疗结论，但其描述与出院诊疗前三项诊疗相关为不愿定。病案首页填写规范要求第23页27.抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者抢救，每一次抢救均应在病程统计中有抢救统计，无统计者不按抢救计算。 抢救次数及抢救成功标准： （1）对于危重患者连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救患者，假如病情平稳二十四小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）假如患者有数次抢救，最终一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最终一次为抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病患者临终前救护，不按抢救计算。病案首页填写规范要求第24页住院病历书写内容及要求入院统计书写内容及要求 1.患者普通内容包含姓名、性别、年纪、民族、籍贯、婚姻情况、出生地、 身份证号码、职业、住址、入院日期、病史陈说者、统计日期。 2.主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。 要求：主诉应能造成第一诊疗，标准上不得超出20个字。 有明确意向性：可指向何系统疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天。 普通不宜用诊疗或检验结果代替症状。 能反应疾病起病方式。 如：连续时间为1h急性；连续时间为慢性 要用医学术语，不照搬患者言词。第25页入院统计书写内容及要求3.现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗方面详细情况，应该按时间次序书写。现病史书写内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、大小便等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阴性资料等。4.既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。5.个人史：包含出生地及居留地，有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有外地长久居住史，有没有疫水接触史及是否到过流行病疫区，生活习惯及有没有烟酒、药品癖好以及有没有冶游史。第26页入院统计书写内容及要求6.婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪）、月经量、痛经及生育等情况。7.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。8.体格检验：按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，普通情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门、外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。第27页入院统计书写内容及要求9.专科情况应该根据专科需要统计专科特殊情况。10.辅助检验：指入院前所做与此次疾病相关主要检验及结果，包含患者入院后二十四小时内应完成检验结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如是在其他医疗机构所做检验，应该写明该机构名称及检验日期。11.住院医师或以下医师书写住院病历，入院时诊疗一律写“初步诊疗”。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。住院后主治及以上医师第一次检验患者所确定诊疗为“入院诊疗”12.上级医师查房后对初步诊疗更改，应用红笔做出修正诊疗并署名。第28页首次病程统计书写要求1.普通项目：患者姓名、性别、年纪、因何主诉于何年、 月、日、时、分入院。2.病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和 含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。3.初步诊疗：包含主要、次要疾病，对待查病例应列出 可能性较大诊疗。4.诊疗依据：依据病例特点，提出诊疗依据。第29页首次病程统计书写要求5、判别诊疗：对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析，包含需判别疾病名称及判别关键点。对诊疗明确可不与其它疾病判别，但必须表述该疾病已确诊，如“判别诊疗：胃癌已做病理为。，无需与其它疾病判别”。6、诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。7、首次病程统计8小时内完成。第30页日常病程统计内容患者主诉；医务人员检验，包含体检、试验室及器械检验资料；医师依据前两项资料对病情和治疗作出分析和判断；深入检验和治疗计划。包含以下各项：1、患者病情改变情况：包含患者主观感觉和医务人员客观检验所见，如患者症状、体征，尤其是新出现症状与体征，以及患者普通情况，包含情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生改变原因加以分析讨论。2、诊疗计划执行情况：各种诊疗办法效果及出现不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据；医嘱增加、更改、停顿理由；以及结合本学科最新进展对患者诊疗提出个人看法等。第31页日常病程统计内容3、各种会诊意见及执行情况；除单独专页“会诊单”外，当日病程统计也应简明扼要统计会诊意见，包含会诊医师对病史、体征补充、深入诊疗意见以及执行情况。4、主要试验室及器械检验结果，并进行前后对比，分析其在诊疗及治疗上意义，提出应采取办法。第32页日常病程统计内容5、在病程统计中反应主要诊疗通知项目。诊治过程中施行有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关统计（大型、特殊复杂项目可依据医疗机构详细要求另页统计），有操作者、统计者署名。6、病程统计中应有出院前一天（或出院当日）情况统计，包含症状、体征、上级医师是否同意出院意见、出院带药以及向患者及其亲属交待事项。第33页日常病程统计内容7.手术科室患者病程统计，除以上一般内容外，还有以下要求： 患者病情较重或手术难度较大时，要有术前讨论统计。新开展手术、第一次术后出现并发症再次手术也要求有术前讨论统计。 手术前一天应有术前小结。 手术前有第一手术者查看患者病程统计。 术前、术后要有麻醉医师查看患者统计（应在术前、术后48小时内访视；病危、病重患者术后二十四小时内访视），统计内容要求详细，由麻醉医师书写。 第34页日常病程统计内容 术后最少连续3天书写病程统计（包含术后当日书写术后首次 病程统计），此3天内要有手术者和主治医师以上医师查房记 录，术后首次病程统计由术者或委托第一助手在送患者回病房后 即刻完成。 应有出院前一天（或出院当日）情况统计，包含症状、体征、 术后伤口情况、有没有引流管、拆线是否、出院带药以及向患者及 其家眷交代事项。第35页日常病程统计内容 尤其强调：1.对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，记 录时间应该详细到分钟。2.对病重患者，最少2天统计一次病程统计。3.对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。4.阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所做病情及诊 疗情况总结。阶段小结内容包含：入院日期、小结日期，患者姓名、 性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、目 前诊疗、诊疗计划、医师署名等。第36页上级医师查房统计要求上级医师查房包含主治医师、副主任医师、主任医师查房。病危患者入院后当日要有主治医师查房并做统计（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别三级医师查房统计。病重患者入院后，二十四小时内要有主治及以上医师查房统计。第37页上级医师查房统计要求普通患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房统计。主治医师每七天要有12次查房统计。新入院患者3日内必须有1次主任或副主任医师查房统计，今后普通病程中，1周内最少要有一次上级医师查房统计。第38页抢救统计书写要求患者入院时病情危重或病情恶化，应及时开具书面病危通知书，一式两联（复写）要有患者家眷回执署名，一联交患者家眷，二联贴病历内暂时医嘱后面。对发出书面病危通知，并采取抢救办法，要有“抢救统计”。抢救统计是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。由在场主管医师或值班医师及时详细统计，内容包含：病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到分钟。第39页抢救统计格式抢 救 记 录31 10：00 患者于 时 分出现 ，经给予_ 至时病情 ，继续观察治疗（或病情恶化、临床死亡前情况、时间）。参加抢救人员：主任或副主任医师、主治医师、住院医师、护士。参加抢救最高职称医师署名 署名：_第40页转（出、入）科统计格式转科统计不另立专页，在病程统计内接着书写。 转 出 记 录31 10：00 患者，男，26岁，因_ 当前诊疗：_ 转科（出）目标、会诊意见及提请接收科注意事项_ 署名: 第41页转（出、入）科统计格式 转 入 记 录31 15：00 患者，男，26岁，222入院，31 10：20由科转入。因_ 入院诊疗：1_ 2_ 转入时情况：_ 转入诊疗：1_ 2_ 诊疗计划：1_ 2_ 署名: 第42页转院统计书写要求要求：住院患者因病情需转他院治疗，必须书写转院统计，交患者或其家眷携带。转院统计最终由科主任审查签字。 转院统计包含以下内容： 1普通项目如姓名、性别、年纪、婚姻、籍贯、民族、职业、现住 址（电话）、主诉、入院时间、入住科室、转院时所在科室或病 区等。 2入院时患者主要病史、主要阳性体征、有意义试验室检验结 果；住院过程中病情演变及治疗经过。入院时诊疗、病理诊疗， 包含主要诊疗及次要诊疗。第43页转院统计书写要求 3转院原因及必要说明。 4患者或其家眷意见。 5最终诊疗。 6转院时经治医师姓名及科主任所在详细科室。 7科主任署名。第44页出院统计书写要求 由经治医师于患者出院后二十四小时内完成。 1一般情况：姓名、性别、年纪、入院科别、出院科别、入院日期、出院日 期、住院天数。 2入院时病情摘要：主诉、简要病史、阳性体征、有诊疗意义检验及特殊 检验结果。 3入院诊疗。 4诊疗经过：住院期间病情演变过程，检验化验阳性结果，包含病理或造影 等主要汇报结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果；如有使用特殊药品 如激素或化疗、放疗等，要注明药名和使用剂量及时限、拟继续使用疗程 及总剂量及详细用法；如为手术患者要注明手术名称及病理检验结果；诊治 还存在什么问题均需要说明；出院时情况：需详细介绍疾病或者术后恢复情 况，出院时必须统计出院前一天患者生命体征、血压、脉搏、呼吸、体温 情况，是否还遗有症状、阳性体征和阳性化验结果，要说明外科手术后患者 伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。 第45页出院统计书写要求5出院诊疗：字迹要清楚，诊疗要用全名称，符合国际疾病分类 要求，诊疗要写汉字名称，如加英文诊疗要写在汉字诊疗后面 括弧内。6出院医嘱：包含向患者交待出院后注意事项（要求详细），如定 期复查血象、在医师指导下逐减激素用量等，以及随诊日期，复 查内容等；出院带药名称，剂量及使用方法。7. 医师署名。第46页死亡统计书写要求（另页书写）死亡统计应于患者死亡后二十四小时内完成，由经治医师或值班医师书写，主治医师审查签字；统计死亡时间应该详细到分钟。凡做病了解剖病员应有详细病了解剖统计及病理诊疗，还要填写“居民死亡医学证实”（四联单）。1一般项目：姓名、性别、年纪、入院日期、手术日期、死亡时间（年月日时分）。2入院时情况：主诉、主要症状、体征、各项检验阳性结果。3.入院诊疗。4诊疗经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化详细时间，可能发生恶化原因，恶化后病情演变及抢救经过，上级医师指导抢救详细治疗抢救措施及其他科室会诊意见，临终前在场参加抢救医师及职称，尤其要写明哪一级上级医师在场。假如夜间猝死，应统计参加抢救护士姓名；要求统计死亡时间，详细到分钟。第47页死亡统计书写要求（另页书写）5死亡原因。6死亡诊疗：应以主管主治以上医师审核后决定为准。7对死亡病例，应动员家眷争取尸检，尤其对诊疗不清、少见病或对死因有异议，是否同意尸检均需签署“尸检通知书”。第48页惯用知情同意书医患沟通统计输血治疗知情同意书手术知情同意书麻醉知情同意书特殊检验、治疗知情同意书放射治疗知情同意书第49页惯用知情同意书化学药品治疗知情同意书授权委托书使用自费药品和医用耗材通知同意书拒绝或放弃医学治疗通知书自动出院或转院通知书劝阻住院患者外出通知书第50页谢 谢第51页