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早读 | 跟骨骨折一文全搞定,干货满满!

 自娱自乐34s9yz 2022-09-25 发表于湖北



一、诊疗概述

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%,约75%为关节内骨折经常作为多发骨折的一部分,常常合并脊柱及下肢近端的骨折因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差,故治疗困难,且后遗症多,预后较差。

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跟骨骨折大多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的,少部分可能由于扭转力造成。最常见的原因是高处坠落,低能量损伤导致无或轻微移位的骨折,高能量损伤导致粉碎性或关节内骨折。



二、解剖特点

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跟骨近似于一个不规则的长方体,它由6个面,4个关节面组成,外侧皮质薄,骨面平坦,内侧突起为载距突,骨质坚硬,跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱,腓肠神经位于腓骨肌腱的后方,内侧走行胫后神经血管及肌腱。跟距后关节面:关节面最大,是跟骨最主要的负重关节面。跟骨骨折手术,应重视该关节面的解剖复位。跟距中关节面:位于前内侧,通过载距突与距骨形成的接触面,对距骨起到支撑作用。跟距前关节面:位于跟距中关节面的前外侧,通常与跟距中关节面互相融合。跟骰关节面:鞍形,位于距骨的前方,是跗横关节的重要组成部分。

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∠a: Bohler角,∠g: Gissane 角 后距下关节面 b: k 跟骰关节面 c: 前距下关节面 d: 中距下关节面 e: 载距突 f: 丘部外侧缘 e-f: 跟骨宽度
Bohler角:跟骨前突的最高点至后关节面最高点连线与后关节面顶点至跟骨结节上缘连线的交角,一般为20-40°;
Gissane角:代表跟骨前后关节面的夹角,由跟骨外缘两条坚硬的皮质柱构成,一条在后关节面的外缘,另一条位于前关节面的外侧,并向前延伸至跟骨前关节突的前部,一般在 95-105°;
跟骨压力、张力骨小梁多数在跟骨体后部内侧密集、重叠,即形成所谓的“跟骨丘部”,而在跟骨前下方跟骨沟下部存在一个骨小梁稀疏区,呈不规则三角形,尖端向上,称“中和三角区”,是跟骨结构的薄弱区,有人认为该区是血管进入跟骨髓腔处,但跟骨是短骨,没有髓腔,故“中和三角区”的出现可能是运动力学的结果,因它所受人体重力和运动压力小所以稀疏,而跟骨后部因负重、负压致压力骨小梁密集且坚固;张力骨小梁的出现是由于维持正常的跟骨形态的一种拉力,对压力骨小梁起牵引、固定作用,压力较大,张力越大。


三、跟骨的生物力学作用

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跟骨是足内、外侧纵弓的共同后壁和足外侧柱的重要后部。其上部具有前、中、后三个关节面, 与距骨构成距下关节复合体, 维持距下关节运动和力学的稳定。其后关节面的面积最大,承受大部分体重。距下关节是联系中后足和踝关节 运动的中间环节, 中跗关节的正常活动需要距下关节的配合。跟骨的正常形态既是保证中后足关节正常对位, 维持足弓形态及稳定的重要条件,又是保证跨踝关节的小腿肌肉正常发挥作用的基础。


四、骨折分型

目前, 跟骨骨折的临床分类方法超过20种, 均有其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据X线及CT表现。目前临床应用较广泛的是Essex- Lopresti及Sanders分型。

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Essex- Lopresti分型

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Essex- Lopresti分型Ⅱ型

Essex- Lopresti分型基于X线片表现,根据骨折是否累及距下关节面分为两型:Ⅰ型未累及距下关节, 包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折;Ⅱ类累及距下关节,其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向, 又将其分为舌形骨折(继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧,舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部)和关节面塌陷形骨折(继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间)。根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为Ⅰ-Ⅲ度。这种分类方法常用来判断是否需要行切开复位手术。

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Sanders分型

Sanders分型方法基于冠状位和轴位CT表现, 根据后关节面骨折的情况, 将跟骨关节内骨折分为四大类型。Ⅰ型:无移位的关节内骨折,不考虑后关节面骨折线的数量;Ⅱ型:跟骨后关 节面为两部分骨折, 移位≥2mm,根据原发骨折线的位置又可分为ⅡA、ⅡB 和ⅡC 型;Ⅲ型:跟骨后关节面有两条骨折线,为三部分移位骨折,又分ⅢAB、ⅢBC 及ⅢAC 三个亚型,各亚型均有一中央塌陷骨折块;Ⅳ型:跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折,包括严重的粉碎性骨折。


五、诊断

跟骨骨折一般为高处坠落伤导致的后足跟疼痛,肿胀、瘀斑,症状体征较为典型。文献报道,50%以上的跟骨骨折合并其他损伤,主要包括脊柱骨折和下肢其他骨折,此外还应在接诊时排除伴随的内脏、头颅、血管神经损伤等。

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X线

一般跟骨的轴侧位X片基本能够满足临床需要。

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CT

CT相较于X线能够更加清晰的看到骨折是否累计到关节面及粉碎程度

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六、治疗

治疗原则基于生物力学基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以下要求:

准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位;

恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数;

恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系;

恢复 Gissane角、 Bohler角和后足的负重轴线;

保守治疗

1)指征:对于大多数跟骨关节外骨折,后关节面骨折移位小于2mm的患者,因慢性疾病不能承受麻醉和手术者,不适合进行关节重建者,不能与医生配合者。

2)标准步骤:伤后抬高患肢、休息、应用冰袋和使用非甾体抗炎药、患足加压包扎、软夹板置踝关节于中立位。

手术治疗

1)指征:根据Sanders分类,所有移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者,估计软组织条件不会增加发生并发症的风险,而且患者可以配合术后康复治疗。

2)手术时机:骨折后足跟部往往明显肿胀,不宜急诊手术,5至6天肿胀消退后手术。

3)方法:

1、闭合复位克氏针内固定:术中注意恢复距下关节的对合关系,恢复Bohler角以及跟骨的宽度。术中注意入针点、斯氏针的方向和深度,撬拨复位后以1.5mm多根针经或不经距下关节固定,克氏针于术后6周拔除。

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2、有限切开复位内固定术:适用于关节塌陷型骨折或Sanders Ⅱ型骨折,首先以一斯氏针打入跟骨结节牵引复位,在透视下于跟骨外侧切一小口,切口位于外侧骨块的基底部,横向以螺钉固定。在持续不稳定的病例可以2枚克氏针自跟骨结节穿经后关节面打入距骨。

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3、切开复位内固定术:对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折采取切开复位内固定术。该入路为L形,起于外踝尖上4cm,位于腓骨后缘及跟腱之间,到达第5跖骨基底。掀起跟腓韧带,显露距下关节。撬起外侧壁骨片,将塌陷的关节面顶起复位,克氏针临时固定,选择跟骨板固定。 

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跟骨骨折切开复位内固定顺序

4、骨缺损的处理:跟骨骨折复位后可发生明显的骨缺损,但多数情况下不需要植骨。对于大于2cm3的严重骨缺损以及固定后关节面到载距突的长螺钉难以维持后关节面骨折复位时,多主张植骨,起到支撑作用,刺激骨折早期愈合。

5、伤口的关闭:分层缝合,避免粗暴牵拉和钳夹,避免缝扎腓肠神经,创口内置放引流条或负压引流管

6、术后处理:

术后抬高患肢、冰敷、脱水治疗以消除软组织肿胀,逐步主动和被动练习踝关节活动,术后6周部分负重15kg,术后3个月完全负重。

7、术后容易出现的并发症

1)伤口感染和裂开:跟骨骨折的软组织修复和感染问题较其他部位的骨折突出,这是因为该处皮下软组织少,皮肤张力大,植入一定厚度的钢板后张力更大,使供血血

管闭塞所致。

(2)跟痛症:表现为足跟部有显著的疼痛,局部有触压痛、叩击痛,检查可发现足跟垫变薄、变软、移动性增加等症状。

(3)复位不佳和畸形愈合:跟骨高度丢失、宽度增加,没有有效地恢复跟骨的三维结构和轴线,对于跟骨塌陷粉碎骨折,术中未完全牵引复位,即进行固定,钢板固定不够牢靠,患足负重过早,内固定物设计不够合理。

(4)创伤性关节炎:在跟骨骨折后,创伤性关节炎可发生在距下关节和跟舟关节,未整复的距下关节或植入物穿入关节内均可导致后期的关节炎发生,然而即使解剖地整复关节面,关节炎仍然可能因最初创伤导致的软骨损害而发生。



七、小结

跟骨骨折是一种常见的、复杂的、致残率高预后差的创伤,其治疗方案个体差异大,诊疗过程中需仔细、认真,重视对待,做好术前分析,制定合理治疗方案,以期达到最满意的治疗效果。



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