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老年性中风

 图书 馆员 2022-09-26 发表于内蒙古

老年性中风

中风病是老年性脑病最常见的病种。它的主要病因是风、火、痰、虚、瘀五大因素。其中,尤以风、痰、瘀三者最为多见。并且风常挟痰为患,痰瘀又常互结而阻遏气机,使经脉脑络受扰,心窍蒙塞而发“击仆偏枯”
《丹溪心法·中风门》云:“湿土生痰,痰生热,热生风也。”于此之时,投以祛痰为主之法,使痰去而络通,心窍复开,神明复出则中风一症可望救治。
病例一:洪××,女,55岁,家庭主妇,1978年11月4日入院。
主诉:左侧上下肢无力,言语不清五天。
现病史:病者因吵架,后觉头晕,头痛,欲晕倒状,被家人扶回床上休息。翌晨,觉左侧上下肢无力,不能起床,左手不能持物,言语不清而收治入院。
症见:意识清楚,反应迟钝,体形肥胖壮实,面色潮红而唇暗,口眼歪斜,舌蹇语涩,吞咽困难,烦躁,常太息,舌质红、舌苔厚白而稍干,脉弦滑。左侧半身偏瘫,左上肢肌力为3°,左下肢肌力为3~4°。血压164/120毫米汞柱。病者有高血压病10多年,1977年曾患左半身偏瘫,失语病,经治疗后恢复正常。
诊断:中风(中脏腑)。此乃风阳上扰,痰湿挟瘀阻络。
治以熄风化痰除湿,祛瘀通络。
温胆汤加味:陈皮、甘草各6克,黄芩、法半夏各9克,竹茹、枳实各12克,葛根30克,茯苓、海藻各15克。六剂
服药六剂后,已能进食半流饮食,能清楚回答,左上肢肌力已有恢复,
原方加茵陈12克,生牡蛎30克,全蝎6克。五剂。

五剂药后病情继续好转,功能逐步恢复。住院12天,未加用扩张血管西药,出院时讲话恢复良好,吞咽自如,左上肢肌力4~5°,左下肢肌力5°,自己步行出院。

治脑中风后遗症 方用四妙勇安汤合补阳还五汤加减
病例:患者,女,78岁。主诉:右侧肢体活动不利、言语不清3周余。病史:患者3周前在家如厕摔倒后,出现右侧肢体活动障碍,言语不清,不伴意识障碍、吞咽困难等症。在某医院诊断为脑梗死,中西医治疗 后好转出院,就诊时患者右侧肢体仍活动不利,言语謇涩,乏力,食可,眠差,二便调,舌质暗,苔白,脉滑。查体:左侧肌力5级,右上肢肌力1级,右下肢肌力3级。诊断:脑梗死(恢复期)。辨证:气虚血瘀,瘀毒痰毒互结。治法:益气活血,化痰解毒通络。方用四妙勇安汤合补阳还五汤加减。
处方:黄芪30克,玄参20克,金银花、.伸筋草各15克,茯苓12克,当归、远志、续断各10 克,桃仁、石菖蒲、川牛膝各8克,红花、地龙、赤芍各7克,甘草5 克。每日1剂,水煎分3次服。
上药服用7剂后复诊,右上肢肌力2级,右下肢肌力3级,言语不清减轻。上方活血药减量继续用半个月后,右上肢肌力3级,右下肢肌力5级,言语渐清。嘱患者再服1周,以进一步加强疗效。

点评:脑中风后遗症是指脑血管意外后患者遗留的半身不遂、偏身麻木、语言不利,此时患者病情趋于稳定,进入康复治疗阶段,但给社会和家庭带来沉重的负担。中医认为,脑中风后产生瘀毒、热毒、痰毒互结,毒邪可败坏形体,痰瘀流窜经络,致血脉痹阻,经隧不通,损伤脑络,使脑神失用。病情迁延日久,痰瘀化热,气不能行,血不能濡,筋失濡养,肢体废而不用成半身不遂;风痰血瘀阻滞舌本脉络而出现语言不利。因此,治疗时在辨证的基础上配合解毒之法,可提高脑中风后遗症治愈率。

[验方要义]
舒脑振痿汤治疗中风后遗症
  方名:舒脑振痿汤。
  组成:
黄芪60g,当归30g,熟地10g,山萸肉10g,鹿角胶10g,乳香6g,没药6g,?V虫3g,水蛭3g,广地龙10g,丹参10g,巴戟天10g,石菖蒲10g,远志10g,石斛30g,川牛膝10g,制马钱子0.3go
  功效:补阳滋阴,化瘀通络。
  主治:
中风后遗症
用法:每日l剂,水煎3次日分3次服。3个月为1个疗程。亦可制成丸剂服。
方病述略:本病是由脑血管意外之脑出血、脑缺血等特别是脑出血,经过半年至2年时间治疗后所遗留不同程度肢体瘫痪和言语障碍的一种脑部慢性疾病。瘫痪肢体常伴有各种营养障碍、挛缩和疼痛,或麻木、发冷感,智力可能减退。治疗较为困难。
中医将其名之“风(??)痱”,认为多由中风之后,风痰内扰,瘀阻经络,或肾虚精亏所致。属中风后舌暗不能言,足废不能用为主要表现的痉病类疾病。此病治法颇多,但总的治疗原则,“凡痉症不可作风治,而用风药”。一般说,动而或痉为风,不仁或痛为痹,弱而不用为痿。本病虽然有些病人伴有局部疼痛、麻木、发凉感觉,但主症仍以“痿”为多,故用药既要益气补肾以扶正,又要化痰熄风、祛瘀通络而除邪。余根据多年临床经验,以地黄饮子和张锡纯补脑振痿汤及活络效灵丹化裁,组成舒脑振痿汤治疗中风后遗症,效果显著。方中黄芪益气;当归补血;熟地、石斛补肾精滋肾阴;山萸肉、鹿角胶、巴戟天温督补肾阳;菖蒲、远志化痰通窍;水蛭、?V虫、地龙、丹参、川牛膝、乳香、没药化瘀通络;马钱子消湿散血热,响动脑髓神经,促使肢体之灵活。全方具有补阳滋阴、舒脑振痿之功。若下肢麻冷甚,可酌加桂、附,血压高者黄芪减量,并注意肾功能变化。
  [病案举例]
  王某某,男,58岁,干部。
  2年前经确诊脑内囊出血,住院治疗恢复后留下左侧肢体瘫痪和语言謇涩至今,历用华佗再造九、人参再造丸及降压西药,疗效不显而就诊。
  面色晦滞,形体不丰,神经功能缺损程度,意识0分(问年龄、时间回答切题),水平凝视功能2分(侧视动作受限),面瘫1分(轻瘫可动),言语3分(简单交谈),上肢关节肌力1分(4度),手肌力5分(屈指不能及拳),下肢肌力2分(3度,即抬腿45度踝趾可动),步行能力4分(有人扶持可行走),评分18分,属中型,手足麻木,脉弦,苔白腻,舌淡红,血压14.0/9.33kPa(105/70mmHg),每日正常口服复方降压宁3片。诊为中风后遗症。证属肾虚精亏,痰瘀阻络。从风痱治,用舒脑振痿汤:黄芪60g,当归、石斛各30g,熟地、山萸肉、鹿角胶(焊冲)、广地龙、丹参、巴朝天、石菖蒲、远志、川牛膝各10g,乳香、没药各6g,水蛭、?V虫各3g,制马钱子0.3g,(分3次冲服,研末)。先后5诊,以本方加减共服60余剂,神经功能缺损程度已恢复至轻型5分,尤其步行能力降至2分(能扶杖独立行走10米以上)。再以原方制九续服,并嘱其加强肢体锻炼。经3个疗程治疗,1年后随访,患者步履及言语基本恢复常态。

按语:本案患者年已望六,又素劳心伤神,肾精脑髓亏损可知。又衰年足软肢麻,必奇络痰瘀阻滞而流行不畅。今用舒脑振痿汤补虚去实,药证契合,功专力宏,且守方不渝,获效并非偶然。

三化汤治疗中风举隅

三化汤出自《素问病机气宜保命集》,为金元医家刘河间所创,由大黄、枳实、厚朴、羌活组成。原为治真中风而设。笔者多年来致力研究中风的治疗,临床观察三化汤不仅能治真中风,也可用治类中风。无论中经络,中脏腑,还是中风后遗症,均可用之,兹举例如下。
1 中经络
郭某,女,76岁,1996年5月3日初诊。患者近1个月来,常出现一过性右侧肢体麻木无力。初未介意,后日渐加重,每天发作数次,每次持续3~5分钟。诊为脑血管痉挛。经降颅压、扩血管及脑细胞活化剂治疗半月无效,求治于中医。诊见:除上述见症外,伴头昏目朦,食欲不佳,大便4~5天一行,较干,Bp18/13kpa。舌黯淡、苔厚稍腻,脉弦滑有力。西医诊为脑血管痉挛。中医诊为中风中经络,证属腑气不通,痰瘀阻络,拟三化汤加味。处方:大黄、枳实、厚朴、羌活、桃仁、红花、地龙、竹茹、僵蚕各10g。每天1剂,水煎服。3剂,大便通下,量多。肢体麻木除。继服3剂,诸症均减,唯感疲乏无力,睡意频频,此为腑气得通,阳气未复,遂于上方加桂枝10g,继服3剂,诸症消失。停药观察1年,未见复发。
2 中腑
杨某,男,64岁,1995年3月1日初诊。7天前患者早晨起床时,出现言语欠流利,左侧肢体瘫痪,急赴医院诊治。CT示:左侧脑梗塞。经脱水、扩血管等治疗1周,疗效不佳,遂转中医治疗。诊见:形体肥胖,言语不利,右侧肢体瘫痪,大便7天未行。舌淡胖、苔滑稍腻而厚,脉沉滑有力。诊为中风中腑。证属腑气不通,清窍被蒙,痰瘀阻滞,拟三化汤加味。处方:大黄(后下)、枳实、厚朴、羌活、桃仁、石菖蒲、远志、郁金各10g,钩藤、桑枝各30g。水煎服。服1剂,泻下黑硬便,量多奇臭。继服5剂,下肢可轻微上抬;继服20余剂,可缓慢行走,上肢可抬至肩,言语较流利。续服20剂,病渐向愈。随访1年,未再复发。
3 中脏
汪某,男,65岁,1997年2月1日初诊。患高血压病20余年,半月前打麻将时突感剧烈头痛,随即昏仆于地,不省人事,口眼喎斜,右侧肢体瘫痪。CT示:左侧脑出血并破入脑室,经颅脑外科手术引流后,渐趋好转,但体温仍高,意识不清,不能言语,右侧肢体瘫痪,大便10余天未解,BP21/15kPa,舌红、苔黄厚腻,脉沉实有力。诊为中风中脏,证属痰热上蒙,清窍不利,脉络不通,拟三化汤加味。处方:大黄(后下)、钩藤各30g,枳实、厚朴、羌活、竹茹、黄芩、菊花各10g。水煎鼻饲送服安宫牛黄丸。服1剂,大便通畅。继服5剂,意识渐清,虽不能说话,但能听懂意思,右下肢可抬离床面。守方去安宫牛黄丸,大黄减为10g,加桑枝30g,牛膝15g,继服20余剂,意识清楚,能进行简短对话,继服20余剂,病渐向愈。
4 半身不遂
徐某,女,56岁,1994年12月15日初诊。因患脑梗塞,住院治疗月余,渐趋好转,但遗右半身不遂,久治无效。曾服补阳还五汤无效;又予桃红四物汤合温胆汤仍无效。诊见:病人右侧肢体瘫痪,Bp18/12kpa,纳可眠安,大便不实,舌体淡胖、苔中部腻,脉沉细。诊为中风后遗症,证属痰浊阻滞,脉络不通,拟三化汤加味。处方:酒大黄3g,枳实6g,桑枝30g,厚朴、羌活、桃仁、地龙各10g。水煎服。服7剂,下肢可轻微上抬;继服7剂,右下肢可抬离床面,右上肢可轻微上抬。效不更方,继服30余剂,可扶杖慢行。1年后随访,基本康复。
按:中风证,多为痰瘀阻滞清窍,脉络不通。现代医学研究证实,中风发作期出于应激,胃肠蠕动受到抑制,肠内容物积留,肠源性内毒素加剧了脑血液循环障碍。因此,清除肠道积滞,改善血液循环,从而降低颅内压,减轻脑水肿,确是治疗脑血管病不可缺少的重要一环。考三化汤,功善通腑泄浊,借助中焦胃腑下降之势,使上逆之气火痰浊随之而降,并使气血得以正常运行敷布,疗效卓著。然三化汤治疗中风的关键,在于方中大黄的灵活运用。治疗脑血管痉挛(中经络),大黄10 g与诸药同煎,取其味薄而通,气薄而泄,通下以缓上,从而解除脑血管痉挛。治疗脑梗塞(中腑),大黄10~20g(后下),取其味厚而泄,气浊而通,直降下行,走而不守,可去除肠道积滞,解除脑水肿。治疗脑出血(中脏),大黄30~60g(后下)浓煎,取其量大力宏,气味雄烈,使上逆之气火迅速下降,从而降低颅内压,改善脑组织的缺血缺氧,把后遗症降到最低限度。治疗脑血管后遗症,大黄3~6g酒制同煎,取其升清降浊、活血行滞,促进功能的恢复,并可降低血脂、胆固醇,防止疾病的复发。
值得注重的是,三化汤并非仅用于中风伴有便秘者,即使大便通畅,投以三化汤,并灵活掌握大黄的用量,可使清升浊降、气血和调,从而促进机体的迅速康复。

芎菖三化汤中风
大黄10~20g、枳实10~20g、厚朴15g、羌活12g、川芎10g、石菖蒲6g、当归10g、细辛3g
伴舌强语謇者加全蝎、白附子、郁金;恢复期肢体麻木,疼痛者加虎杖、三七、乳没
根据患者体质强弱,合理选择大黄、枳实
用量,后期大黄改为酒制,重在活血。
患者,女,53岁,于2005年4月14日就诊,因左侧肢体活动不灵2天入院,2天前无明显诱因突然左侧半身不遂,至就诊时一直未大便,急作脑CT示:右侧基底节区脑梗死。查体:神清、形体较胖,口角歪斜,舌强语謇,左上下肢肌力0级,舌质淡,苔白腻,脉弦滑,中医诊断中风中经络,辨证为风痰阻络,治宜祛风化痰、理气通络,方用芎菖三化汤加减治疗:大黄20g、枳实15g、厚朴15g、羌活12g、川芎10g、石菖蒲6g、当归10g、郁金12g、全蝎6g、僵蚕6g、决明子15g、瓜蒌20g。4月l5日,服药1天后即大便2次,继用5剂,,服药期间患者每日大便2~3次,舌淡苔薄白稍腻,脉弦。至4月20日半身不遂、口角歪斜、舌强语謇症状好转,左上下肢肌力Ⅰ级,守方继服10剂,上述诸症明显好转,口角歪斜消失,语言流利,左上下肢肌力至Ⅱ级,舌淡苔薄白,脉弦。调整处方:酒军15g,枳实10g,厚朴12g,羌活12g,细辛3g,川芎10g,菖蒲6g,虎杖12g,黄芪30g,地
龙15g,怀牛膝12g,当归10g,红花10g,肉苁蓉20g,又服用20剂,同时配以功能康复训练,3月后患者患侧肌力达Ⅳ级,生活基本自理,随访半年未复发。

急性中风病机复杂,临床医家按急则治其标的原则多采用平肝熄风、化痰通腑、活血通络、清热涤痰等法治之,取得了一定疗效。验之临床,"气机逆乱"实乃急性中风的基本病机,故应以调理气机为基本大法。三化汤为刘完素所刨制,由大黄、枳实、厚朴、羌活四昧药组成,主治中风病之"便溺阻格"者,虽亦为通腑攻下之法,但与常规通腑法实有不同,重在调理气机。方中大黄、厚朴、枳实导下通滞,而羌活辛温发散,既可"升清",又能防止通下太过,损伤胃气,与前三味药相配,一升一降,相得益彰。《药性论》谓羌活:治贼风失音不语,多痒白癞,手足不遂,口面歪斜……"实为治风要药。又佐以辛润通络之当归、细辛活血行气,被称作"血中气药之川芎以及开窍醒神,化湿豁痰之石菖蒲,诸药合用,则气机调和清升而浊降,脉络通畅,中风乃愈。

心痹可服六味寿仙汤
心脏冠状动脉粥样硬化供血不足所致的心绞痛,常见于40岁以后,每遇饱食、登楼、精神刺激、顶风行走、遭受寒冷而发作,呈钳夹、压榨样疼痛,从心区向左肩部放射,甚至到达肘、腕、小指头,持续数秒与五分钟。中医谓之心痹或胸痹,称心痹最为恰当。目前应用治法较多,活血化瘀为首位。老朽处理此证着重扩张血管、降血脂,促进血流量,改善缺氧状况,通络脉,兼散瘀止痛,制有六味寿仙汤,计葛根15g、川穹15g、黄芪50g、瓜蒌30g、三七参10g、丹参30g、每日1剂,水煎分3次服,连用7-10天,便会缓解。长时久饮,将量减半,功效颇好,无不良反应,可投向临床赠给患者。纳呆开胃加山楂10g,助行药力加大黄1-2g。
医友韦青峰,喜开小方,量大,主次分明,对心脏冠状动脉硬化胸闷、短气、疼痛、呈堵塞感,心电提示供血不足,投心痹通脉汤,由丹参40g、黄芪60g、川芎20g、葛根15g、薤白15g、郁金15g、瓜蒌30g组成,每日1剂,水煎分3次服,连用不停,十五天为小疗程,功效较佳。他以黄芪补气先行开道,丹参活血辅佐,通利络脉,其余川芎、葛根、薤白、郁金、瓜蒌五卒攻楚,兵指垓下,好似军事家的布阵“七巧图”。
四开汤的投量
据现代药理研究,丹参、牡丹皮、川芎能扩张心脏冠状动脉,降血脂,抗心肌耗氧,增加血流量,改善微循环,对动脉粥样硬化有较好的作用,可以调理心绞痛、心肌梗死。老朽临床将此三味重新钩沉,仍取活血散瘀为主,加入黄芪补气、降血压、扩张血管,组成四开汤,计丹参30g、川芎20g、牡丹皮20g、黄芪50g,每日1剂,水煎分3次服。如左侧胸内疼痛频繁发作,放射到肩部,加三七参10g、郁金15g,薤白15g。这是老朽近年来治疗心脏供血不足的第三首实践处方。
小郎中按:关于冠心病的治疗经验张老在习方心悟中阐述较多,前面有2期都提到过,纵观这三期内容,小郎中发现一个特点,张老分享的治疗经验多是针对气虚血瘀的证候,且黄芪用量比较大,重在益气活血化瘀。从小郎中的临床实践看,目前冠心病找中医治疗的主要集中在三个证型,一是气虚血瘀证,大概能占到60%,第二个是气滞血瘀证,大概能占到30%,第三个是痰湿血瘀证,大概能占到10%。因此临床中使用益气化瘀法治疗冠心病是比较常用的方法,关于药物选择特点和使用方法张老在文中都有阐述,前期小郎中也有论述,诸位学者可参考学习。

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