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作者：中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会 中国营养学会临床营养分会 中华医学会糖尿病学分会 中华医学会肠外肠内营养学分会 中国医师协会营养医师专业委员会 通信作者：陈伟，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科，北京 100730，Email：txchenwei@sina.com 摘要 医学营养治疗（MNT）是糖尿病综合治疗的基础，是糖尿病病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施。2010年，由中国医师协会营养医师专业委员会联合中华医学会糖尿病学分会共同制定了中国首个糖尿病MNT指南，并于2015年更新。近7年来，糖尿病MNT和代谢治疗领域也取得了诸多突破性进展，由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会组织来自中国营养学会临床营养分会、中华医学会糖尿病学分会、肠外肠内营养学分会和中国医师协会营养医师专业委员会的相关领域专家，启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，内容涉及糖尿病营养预防、治疗、并发症防治、人工甜味剂及新型植物化学物、肠外肠内营养支持等诸多领域。指南制定过程中严格按照方法学的要求，参照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》的要求，坚持基于患者问题为导向、证据级别与推荐并重、服务于临床的宗旨，结合中国临床实践提出问题及进行证据采集，形成了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》，旨在指导和规范临床MNT。 目录 第一章 医学营养治疗概述 第二章 糖尿病医学营养治疗流程 第三章 医学营养治疗中营养相关要素对糖尿病的影响 一、能量 问题1：糖尿病患者适宜的能量范围是多少？ 问题2：低热量饮食/极低热量饮食是否有助于T2DM患者的血糖管理？ 问题3：间歇性能量限制/持续性能量限制对T2DM患者糖脂代谢和体重有何影响？ 二、碳水化合物 问题4：摄入碳水化合物的量对于控制血糖、胰岛素水平及并发症危险因素有何影响？ 问题5：不同食物来源的碳水化合物对于控制血糖、胰岛素水平和并发症及其危险因素有无影响？ 问题6：膳食纤维（非补充剂或额外添加）的含量和来源对于控制血糖及并发症有何影响？ 问题7：特定碳水化合物（蔗糖、果糖）对于控制血糖、胰岛素水平等有何影响？ 三、脂肪 问题8：T2DM患者每日膳食总脂肪及各类脂肪酸的推荐摄入量是多少？ 问题9：糖尿病患者是否需要限制胆固醇摄入？ 问题10：补充ω-3多不饱和脂肪酸对T2DM是否有利？ 四、蛋白质 问题11：肾功能正常的糖尿病患者蛋白质摄入量占总摄入能量的比例是多少？增加蛋白质摄入是否有助于控制血脂和血糖？ 问题12：乳清蛋白、大豆蛋白对糖尿病患者血糖及体重有何影响？ 五、维生素及微量元素 问题13：补充维生素E对于糖尿病患者有何影响？ 问题14：补充叶酸对糖尿病患者有何影响？ 问题15：糖尿病前期人群及糖尿病患者补充维生素D有何影响？ 问题16：复合维生素及矿物质联合补充对T2DM患者有何影响？ 问题17：补充铬是否对糖尿病有益？ 六、甜味剂 问题18：营养性甜味剂对控制血糖、胰岛素等有何影响？ 问题19：非营养性甜味剂对控制血糖、胰岛素及体重有何影响？ 问题20：酒精及酒精饮料对血糖控制有何影响？ 七、植物化学物 问题21：植物化学物多酚对于T2DM患者调节血糖有何影响？ 问题22：大豆异黄酮对糖尿病患者的炎症及并发症有何影响？ 第四章 膳食结构 问题23：地中海饮食是否可以预防T2DM的发生，能否改善血糖、血脂控制，降低心血管疾病的风险？ 问题24：终止高血压膳食疗法饮食是否可以预防T2DM发生？能否改善T2DM的血糖和血脂，降低心血管疾病的风险？ 第五章 益生菌及益生元 问题25：补充益生菌对T2DM患者的糖代谢有何影响？ 问题26：补充益生元能否帮助T2DM患者改善血糖控制？ 问题27：补充合生元是否有利于T2DM患者改善血糖？ 问题28：补充益生菌/益生元/合生元对T1DM患者的血糖控制有何影响？ 第六章 糖尿病营养教育与管理 问题29：糖尿病教育对糖尿病发病风险是否有影响？ 问题30：糖尿病营养教育及运动指导对糖尿病患者体重及血糖控制是否产生影响？ 一、升糖指数及血糖负荷 问题31：低升糖指数/血糖负荷饮食是否有助于糖尿病患者控制血糖？ 问题32：低升糖指数/血糖负荷饮食是否有助于糖尿病患者并发症的控制？ 二、食物交换份 问题33：食物交换份法是否有助于糖尿病患者控制血糖水平？ 问题34：相较于传统食物交换份法，基于低血糖负荷的食物交换份法是否利于血糖控制？ 三、碳水化合物计数法 问题35：对于T1DM患者采用碳水化合物计数法能否有助于血糖控制？ 问题36：碳水化合物计数法对于T2DM患者的血糖控制是否有帮助？ 第七章 糖尿病特殊人群 一、儿童青少年糖尿病 问题37：儿童青少年T1DM患者中不同的饮食模式对血糖及代谢有何影响？ 问题38：蛋白质摄入对儿童青少年T1DM患者的代谢和胰岛素治疗有何影响？ 问题39：维生素D对于儿童青少年T1DM患者有何影响？ 问题40：营养减重干预对于超重和肥胖的儿童青少年T1DM和T2DM患者的血糖有何影响？ 二、妊娠期糖尿病 问题41：孕期补充叶酸是否有利于降低妊娠期糖尿病的风险？ 问题42：孕期摄入植物蛋白是否有利于降低妊娠期糖尿病的风险？ 问题43：低升糖指数饮食对妊娠期糖尿病血糖控制有何影响？ 问题44：糖尿病特定营养制剂能否改善妊娠期糖尿病的临床结局？ 问题45：妊娠期糖尿病患者是否需要补充膳食纤维？ 问题46：妊娠期糖尿病患者是否需要补充微量营养素？ 三、老年糖尿病 问题47：老年糖尿病患者应摄入多少能量为宜？ 问题48：增加蛋白质摄入对老年糖尿病患者有何影响？ 问题49：老年糖尿病患者是否需要补充维生素和微量元素？ 四、糖尿病前期 问题50：在糖尿病前期进行生活方式干预是否有助于延缓T2DM发病及并发症的发生？ 问题51：对于超重/肥胖的糖尿病前期人群，减重是否可以减少T2DM发生？ 问题52：在糖尿病前期人群中，精准营养治疗是否有利于血糖管理及预防T2DM发生？ 第八章 糖尿病相关并发症与医学营养治疗 一、代谢手术与营养 问题53：T2DM患者行代谢术后是否需要补充蛋白质？ 问题54：T2DM患者代谢术后是否需要补充铁？ 问题55：T2DM患者代谢术后是否需要补充钙和维生素D？ 问题56：T2DM患者代谢术后是否需要补充维生素B？ 问题57：T2DM患者代谢术后是否需要补充维生素A？ 问题58：T2DM患者如何预防代谢术后低血糖？ 问题59：如何通过围术期营养管理促进T2DM患者的代谢手术效果？ 问题60：T2DM患者代谢术后应如何进行长期营养管理？ 问题61：对于代谢术后糖尿病缓解效果不佳者，应如何进行营养管理？ 二、创伤及围术期血糖控制 问题62：合并应激性高血糖应选择何种营养支持方式？ 问题63：应激性高血糖可以使用糖尿病特定肠内营养制剂吗？ 问题64：危重症患者发生应激性高血糖时血糖目标应该控制在何种范围？ 三、肠外肠内营养支持 问题65：糖尿病住院患者的营养风险/营养不良高于非糖尿病住院患者吗？ 问题66：糖尿病特定肠内营养制剂对血糖的影响优于全营养型标准配方制剂吗？ 问题67：糖尿病实施特定肠内营养治疗是否有卫生经济学改善？ 四、糖尿病肾脏病及透析期 问题68：糖尿病肾脏病患者如何预防营养不良？ 问题69：合并营养不良的糖尿病肾脏病患者应该如何改善营养状况？ 问题70：合并高磷血症的糖尿病肾脏病患者如何改善血磷状况？ 问题71：糖尿病肾脏病需要常规补充维生素D或其类似物吗？ 五、糖尿病并发脂代谢紊乱 问题72：膳食脂肪酸来源对T2DM患者脂代谢有何影响？ 问题73：膳食来源的胆固醇对糖尿病患者心血管事件发生的影响？ 六、糖尿病合并神经病变 问题74：补充维生素B12衍生物（甲基钴胺素）是否对糖尿病神经病变有改善作用？ 问题75：α-硫辛酸是否对糖尿病神经病变有改善作用？ 问题76：补充维生素D是否对糖尿病神经病变有改善作用？ 七、糖尿病足 问题77：补充精氨酸等药理作用的氨基酸是否对糖尿病足溃疡愈合有影响？ 问题78：补充维生素D是否对糖尿病足溃疡愈合有影响？ 问题79：补充锌是否对糖尿病足溃疡愈合有影响？ 问题80：补充镁是否对糖尿病足溃疡愈合有影响？ 第九章 药物治疗与营养 问题81：GLP-1受体激动剂是否有助于合并肥胖/超重的T2DM患者减重？ 问题82：GLP-1受体激动剂影响机体的肌肉状况吗？ 问题83：SGLT2i可以降低体重吗？ 问题84：SGLT2i会影响机体的骨代谢吗？ 问题85：应用SGLT2i的糖尿病患者是否需要进行特殊的膳食管理？ 问题86：二甲双胍是否会引起维生素B12缺乏？ 参考文献 近50年来，全球糖尿病患病率以惊人的速度增长。根据国际糖尿病联盟2019年公布的数据，全球共有4.63亿人患有糖尿病，也就是平均每11个成人中就有1个糖尿病患者，预计到2045年糖尿病人数将跃升至7亿［1］。中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，根据2015至2017年全国流行病学调查结果报告，我国成人糖尿病患病率已达11.2%［2］，糖尿病已经成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。 医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是糖尿病综合治疗的基础，是糖尿病病程中任何阶段预防和控制都必不可少的措施。自1971年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）首次颁布《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》［3］以来，每年都会更新糖尿病个体化营养治疗原则。2010年，由中国医师协会营养医师专业委员会联合中华医学会糖尿病学分会共同制定了中国首个糖尿病MNT指南，并于2015年更新［4］。近7年来，糖尿病MNT和代谢治疗领域也取得了诸多突破性进展，由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会组织来自中国营养学会临床营养分会、中华医学会糖尿病学分会、肠外肠内营养学分会和中国医师协会营养医师专业委员会的相关领域专家，启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，内容涉及糖尿病营养预防、治疗、并发症防治、新型植物化学物、肠外肠内营养支持等诸多领域。编写组严格按照方法学的要求，通过系统的文献检索，收集支持证据并对证据进行质量和推荐意见分级（表1，2），还参照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［5］，完成了指南的国际注册。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》依然坚持基于患者问题为导向、证据级别与推荐并重、服务于临床的宗旨，将推荐分级的评估、制定与评价（grade of recommendation assessment，developmentand evaluation，GRADE）协作网Ⅱ的标准作为质控标准，结合中国临床实践提出问题及进行证据采集。基于已获得的证据力度，结合研究设计、质量以及临床一致性和实用性的评估，形成推荐意见，对于有分歧的推荐意见，采用“德尔斐法则”，通过编写支持小组与各专业领域的专家们讨论，达成“循证共识”进而解决分歧。
本指南每一章节内容均按“背景-问题-推荐意见-证据简述”的基本框架进行阐述［4，6］。关键性临床问题部分按照“对象（patient，P）、干预措施（intervention，I）、对照（comparison，C）、结局指标（outcome，O）、研究类型（study，S），简称PICOS”格式进行定义：在何种人群，采用何种干预措施/诊断试验可能会带来怎样的结局，这种干预措施/诊断试验若存在其他的替代/对照措施，相比较之下是否更好/更差/相似。例如，针对“限制能量饮食是否有助于超重/肥胖2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的血糖和管理”这一问题，先根据临床问题检索证据并进行证据合成，形成推荐意见；再总结关键性临床问题的证据，并充分考虑卫生经济学效应后得出结论。当一项干预措施的益处超过其风险且经济上可负担时，推荐意见为“强推荐”；当获益减弱或风险增加时，推荐意见降级为“弱推荐”；反之，当风险大于益处或获益甚少而经济上负担甚大时，推荐意见为“强烈不推荐”或“不推荐”。当证据不足或高质量证据很少时，可以给出专家意见，同样需要考虑获益与风险及其经济负担。进行推荐时，不仅要考虑证据质量，还需要考虑利弊平衡、患者价值观以及经济成本，具体的因素分析及示例参照表3。  第一章 医学营养治疗概述 第二章 糖尿病医学营养治疗流程 糖尿病的MNT流程见图1。
图1 糖尿病的医学营养治疗流程 第三章 医学营养治疗中营养相关要素对糖尿病的影响 MNT的实施重点是调整能量及营养素的供给，本指南中针对能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪等营养相关要素对糖尿病的影响进行叙述。 合理摄入能量是预防糖尿病的发生以及T2DM患者营养治疗的基础。目前欧美国家指南均建议实行个体化能量摄入，既要调整能量摄入把体重控制在合理范围并改善不同疾病阶段的代谢状况，又要符合中国居民膳食推荐摄入量以获得在成人、儿童青少年及妊娠期等不同情况下各种营养素合理摄入，预防营养不良。目前，我国T2DM多采用通用系数法，即根据理想体重计算能量供给量，但也有学者对比了间接能量测试法和通用系数法，提示78.9%超重/肥胖T2DM患者采用每日25 kcal/kg标准体重（ideal body weight，IBW）可能低估了能量需求［19］。T2DM患者能量摄入受多种因素影响，需要结合个体情况而定。 研究显示，78.2%的T2DM患者处于超重或肥胖状态［20］，ADA推荐糖尿病患者采用任何有助于降低体重的方法，并在肥胖糖尿病管理中建议在原有能量需要的基础上减少500~750 kcal/d以达到控制体重的目的［21, 22］，因此，限能量饮食是糖尿病饮食干预的方式之一。根据限制程度可分为低能量饮食（low calorie diet，LCD）和极低能量饮食（very low calorie diet，VLCD）。LCD通常指能量摄入控制在800~1 500 kcal/d，VLCD则指总能量摄入<800 kcal/d。根据限制时间的长短可分为短期（<9 d）和长期限食。根据限制的连续性可分为间歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）和持续性能量限制（continuous energy restriction，CER）。在IER的限食日，能量供给通常为正常需求的0~25%（<800 kcal/d）。IER短时间内依从性可达93%［23］。IER期间可能会导致低血糖发生，特别在注射胰岛素或服用磺脲类药物时更易出现。超重/肥胖的T2DM患者需在医护人员的指导下进行IER，尤其需要对调整用药、血糖监测频率、液体摄入等方面给予重视［24］。 问题1：糖尿病患者适宜的能量范围是多少？ 糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，以达到或维持理想体重，又能满足不同情况下营养需求的目标（B，强推荐） 目前关于我国糖尿病患者能量需要量的研究较少，国外学者采用不同的能量测定/计算法进行研究，结果均显示血糖水平是影响能量消耗的因素之一。我国2018年卫生行业标准《成人糖尿病患者膳食指导》及《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，能量推荐摄入标准均建议采用通用系数方法，按照每天25~30 kcal/kg IBW计算能量摄入，再根据身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准（表4）［2，25］。  问题2：低热量饮食/极低热量饮食是否有助于T2DM患者的血糖管理？ 1.短期内（<1年）LCD有助于超重/肥胖糖尿病患者的体重和血糖管理（A，强推荐） 2.VLCD短期内有助于改善T2DM患者的FBG、HbA1c、胰岛素抵抗、体重等指标（C，弱推荐），但可能发生低血糖等并发症，不推荐长期接受VLCD（C，强推荐） 多项RCT结果显示，800~1 100 kcal/d的LCD干预4周至1年，超重/肥胖T2DM患者的体重、FBG、HbA1c、用药种类和剂量等指标显著下降［26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36］，且无明显不良反应。6项短期（≤9 d）小样本观察性研究结果显示，VLCD干预后超重/肥胖T2DM患者的体重、腰围、FBG、TG、胰岛素抵抗指数等指标均显著降低，且在3个月的随访期内保持平稳［37, 38, 39, 40, 41, 42］。3项样本量为11~30例的超重/肥胖T2DM患者给予VLCD干预8周并停用降糖药，结果显示体重、FBG、HbA1c等均显著降低［43, 44, 45］。29例超重/肥胖T2DM患者进行VLCD干预6个月后，体重及胰岛素水平显著下降［46］。 李春睿等［38］对20例体重指数（body mass index，BMI）为（25.91±2.83）kg/m2的T2DM患者进行9 d的VLCD，其中9例21人次发生了低血糖事件，最低血糖为3.1 mmol/L，有6次低血糖均发生于VLCD第6天；16例出现高尿酸血症，尿酸平均值从322.20 μmol/L升高至547.40 μmol/L，限食结束时14例尿酸开始下降，3例降至正常。张丹毓等［40］对18例BMI为（27.57±7.02）kg/m2的T2DM患者进行9 d的VLCD干预，结果显示8例在限食期并发低血糖，11例饥饿感明显。 问题3：间歇性能量限制/持续性能量限制对T2DM患者糖脂代谢和体重有何影响？ IER/CER均有利于超重/肥胖T2DM患者的血糖和体重管理，IER较CER在体重管理上更有优势（B，弱推荐） 2021年的一项Meta分析纳入了7项研究338例BMI>35.65 kg/m2的T2DM患者，结果显示IER与标准饮食组均能有效改善血糖，但IER在体重管理方面更有优势［47］。对超重/肥胖T2DM患者进行的RCT显示，IER限食日和CER组能量摄入均为820 kcal/d，干预4周，IER组只在体重管理起始阶段存在减重优势［39］。BMI为（35.2±5.0）kg/m2的肥胖T2DM患者，IER组限食日能量摄入为400~600 kcal/d，CER组能量摄入为1 100~1 500 kcal/d，结果显示IER和CER均有利于肥胖T2DM患者的血糖/体重管理，但长期来看两者并无区别［48, 49, 50］。Meta分析结果显示，IER和CER两种饮食模式在改善空腹胰岛素、血脂及低血糖发生方面相似，但IER在体重管理方面更有优势［51］。 二、碳水化合物 对糖尿病患者而言，碳水化合物、脂肪及蛋白质等宏量营养素并无广泛适用的最佳供给比例，需在总能量控制的前提下根据患者的代谢状态（如血脂、肾功能等）进行个体化设定。 问题4：摄入碳水化合物的量对于控制血糖、胰岛素水平及并发症危险因素有何影响？ 糖尿病患者每日碳水化合物供能比宜为45%~60%（B，强推荐）。限碳水化合物饮食，在短期（1年内）有利于T2DM患者的血糖控制，可轻微改善TG和HDL-C水平，未发现长期获益（B，弱推荐）。不推荐1型糖尿病患者选择极低碳水化合物饮食（C，强推荐） 一项纳入25项RCT共2 421例受试者的Meta分析显示，采用低碳水化合物饮食（供能比<26%）在3和6个月可显著降低HbA1c，但在第12~24个月后则与碳水化合物供能比为45%~60%的糖尿病平衡膳食［如平衡升糖指数（glycemic index，GI）饮食、平衡膳食或ADA推荐膳食等］相比，对血糖的影响差异并无统计学意义［52］。另外3项Meta分析也仅发现了低碳水化合物饮食短期对血糖改善有益而未观察到长期获益［53, 54, 55］。 此外，低碳水化合物饮食对血脂影响的结果也存在不一致性。一项纳入25项为期3~52个月RCT的Meta分析中，17项相关研究中仅有7项显示血脂改善［53］。而另一项纳入33项RCT和3项临床研究的Meta分析中，20项相关研究中仅有5项报道TG水平显著降低，降低幅度为0.1~1.6 mmol/L［54］。然而，为期18个月针对华人群体的RCT结果显示，不限总能量的低碳水化合物饮食（<90 g/d）相较于传统糖尿病平衡饮食可显著改善血糖和药物控制效果，并降低血压、体重、腰围、臀围，同时对血脂、肌酐、尿微量白蛋白、肝酶、颈动脉内膜厚度也未见不良影响［56］。 一项评估低碳水化合物饮食和极低碳水化合物饮食对T2DM效应和安全性的Meta分析，纳入23项RCT共1 357例受试者，发现采用低碳水化合物饮食者相较于低脂饮食、低GI饮食或地中海饮食者在6个月内生活质量无明显差异，但12个月后生活质量和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平更差，但差异无统计学意义；而极低碳水化合物饮食依从性及效果低于低碳水化合物饮食［57］。在研究1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）成人及儿童的系统评价中，采用限制碳水化合物膳食2周，比较HbA1c水平、严重低血糖事件、每日胰岛素总使用量等指标，发现HbA1c显著改善与无明显改变者相当，其总体效果尚不能评估，考虑到可能的安全性问题，并不推荐应用极低碳水化合物饮食［58］。 问题5：不同食物来源的碳水化合物对于控制血糖、胰岛素水平和并发症及其危险因素有无影响？ 全谷物碳水化合物替换部分精制谷物有利于血糖、TG和体重的控制（B，强推荐） 一项RCT纳入287例T2DM患者，发现低脂高纤维饮食相较于对照组可显著改善FBG、TG和体重［59］。另一项RCT纳入了185例T2DM患者，将主食替换为全谷物和豆类（精米替换为1/3杂豆、1/3大麦、1/3全谷物，3次/d）可通过影响脂蛋白基因表达降低TG水平，对T2DM的血糖控制和脂质代谢具有保护作用［60］。 问题6：膳食纤维（非补充剂或额外添加）的含量和来源对于控制血糖及并发症有何影响？ 高膳食纤维饮食（25~36 g/d或12~14 g/1 000 kcal），特别是保证可溶性膳食纤维摄入（10~20 g/d），有助于控制T1DM和T2DM患者的血糖，降低全因死亡率（B，强推荐） 添加膳食纤维可延长糖尿病患者的胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，改善PBG代谢和长期糖尿病控制。将平均年龄为（28.2±9.5）岁的T1DM患者28例分为遵循高纤维膳食组和低纤维饮食组，膳食纤维分别为（36.7±9.4）和（15.4±3.6）g/d，干预8周后发现高纤维膳食组长期可行，相较于低纤维膳食组可改善血糖水平并减少低血糖次数［61］。在一项2 108例T1DM患者的队列研究中，将人群按膳食中总膳食纤维、可溶性和不可溶性膳食纤维数量平均分为3组，总膳食纤维最高摄入组和可溶性膳食纤维最高摄入组心血管疾病发病率和全因死亡率相对于最低摄入组显著减少［62］。同样，平均随访时间9.2年的欧洲T2DM队列研究将人群膳食中总膳食纤维进行四分位分组后发现，膳食纤维摄入最高组相较于最低组可显著减少死亡风险［63］。 问题7：特定碳水化合物（蔗糖、果糖）对于控制血糖、胰岛素水平等有何影响？ 不推荐患者常规添加蔗糖。等能量替换/增加膳食中部分碳水化合物为蔗糖（30~50 g）并不影响血糖控制或胰岛素敏感性（C，弱推荐）。等能量替换碳水化合物为高剂量添加性果糖>50 g，有增加TG的风险（C，弱推荐） 临床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比等能量的淀粉引起的升幅更高。对正常体重或超重的T1DM患者采用等能量替换膳食中部分碳水化合物为蔗糖［（27.3±13.5）g］并不影响胰岛素需要量、人体测量指标、体成分、血脂和血糖，然而增加了C反应蛋白水平［64］。一项英国针对超重T2DM患者的研究发现，每天增加摄入50 g蔗糖并不影响血糖控制或胰岛素敏感性，但是仍应考虑伴随蔗糖摄入的其他营养素（例如脂肪）的摄入量，注意避免过多的能量摄入，因此并不推荐患者常规添加蔗糖［65］。针对T1DM和T2DM患者的Meta分析发现，用等能量果糖（20~160 g/d）替代蔗糖、葡萄糖或淀粉对血脂和体重的影响存在50 g的临界值，超量摄入可显著升高TG水平［66, 67, 68, 69, 70］。 三、脂肪 问题8：T2DM患者每日膳食总脂肪及各类脂肪酸的推荐摄入量是多少？ 推荐每日膳食总脂肪供能占总能量的20%~35%。强调脂肪的质量重于比例，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，建议饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的12%，反式脂肪酸不超过2%，适当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸（B，强推荐） 目前关于T2DM患者最佳膳食每日总脂肪供能比仍存在争议，建议根据患者的代谢目标、合并症、饮食模式和饮食偏好进行个体化推荐［71］。目前国际上普遍推荐的每日总脂肪供能比为20%~35%，且强调脂肪的质量比数量更为重要，建议用多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）及单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA）取代部分饱和脂肪酸（saturated fatty acid，SFA）。在遵循地中海饮食的国家，饮食中高达40%的脂肪能量来自MUFA，对代谢结果并无不良影响［72, 73］。 有学者研究了全球5个地区共18个国家每日膳食脂肪摄入量与心血管疾病的关系，发现一定范围内较高SFA的摄入并不增加主要心血管疾病的发生及死亡风险，该研究中亚洲地区高SFA摄入量中位数为12.1%［74］，因此，建议SFA供能比不超过12%。研究显示，用PUFA、MUFA等能量替代5%的SFA，能使冠心病风险分别下降25%及15%，而反式脂肪酸供能比增加2%可使心血管疾病风险增加16%［75, 76］。Wang等［77］发现，用PUFA及MUFA等能量替代5%的SFA可使人群总体死亡率降低27%和13%。此外，研究表明在合并脂肪肝的糖尿病前期人群和T2DM患者中，建议选择富含MUFA的饮食，对T2DM合并脂肪肝患者的营养管理有一定的指导意义［78, 79］。 问题9：糖尿病患者是否需要限制胆固醇摄入？ T2DM患者胆固醇摄入量不宜超过300 mg/d（B，弱推荐） 目前膳食胆固醇的摄入与心血管疾病风险的关联尚存争议，观察性研究的结果并没有普遍支持膳食胆固醇和心血管疾病风险之间的关联。基于55项RCT的Meta分析显示，在控制脂肪酸组成差异后，膳食胆固醇摄入量与LDL-C存在剂量-反应关系。控制SFA、MUFA与PUFA差异后的多元回归模型显示，膳食胆固醇每增加100 mg/d，LDL-C增加0.11~0.27 mmol/L，表明膳食胆固醇与LDL-C直接相关，建议T2DM患者胆固醇摄入量不超过300 mg/d［80］。 问题10：补充ω-3多不饱和脂肪酸对T2DM是否有利？ 补充ω-3多不饱和脂肪酸有助于降低T2DM患者的TG水平，但对血糖控制的影响尚不明确（B，强推荐） 一项基于23个RCT研究的Meta分析显示，给T2DM患者每日补充3.5 g ω-3 PUFA平均持续8周可显著降低TG和极低密度脂蛋白，但对FBG、HbA1c及空腹胰岛素无显著影响［81］。国内一项干预性研究显示，对T2DM合并血脂异常者分别每日补充3 g动、植物来源的ω-3 PUFA持续6个月，均能显著降低血TG和TC水平，而植物性来源的ω-3 PUFA有利于改善血糖及HbA1c［82］。对空腹血糖受损或糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）的超重/肥胖者每日补充3 g ω-3 PUFA持续18个月可有效降低血糖，有助于延缓T2DM发展［83］。墨西哥T2DM患者每日补充520 mg ω-3 PUFA持续24周，对腰围、FBG、HbA1c和脂质谱都有所改善，胰岛素水平和胰岛素抵抗指数则均有增加［84］。目前补充ω-3 PUFA对血糖控制影响的相关研究异质性较大，未来还需要更多的研究。 四、蛋白质 目前各国对于糖尿病患者膳食蛋白质适宜摄入量有较明确的推荐，近年来关于高蛋白饮食、不同蛋白质来源对血糖、血脂、体重的研究也不断涌现，可参考相关研究对蛋白质摄入量及来源进行探讨。 问题11：肾功能正常的糖尿病患者蛋白质摄入量占总摄入能量的比例是多少？增加蛋白质摄入是否有助于控制血脂和血糖？ 肾功能正常的糖尿病患者蛋白质摄入宜占总能量的15%~20%（B，强推荐）。短期高蛋白饮食有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的体重、血脂和血糖（B，弱推荐） 《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐糖尿病患者每日蛋白质摄入量为总能量的15%~20%［2］。一项汇总了13项RCT的Meta分析评估了应用>12周高蛋白饮食（供能比>25%）对T2DM患者血脂控制的影响，发现其可降低TC、TG水平［85］。有学者纳入73例T2DM患者，经6个月的高蛋白饮食干预后，干预组（35%）和对照组（18%）的脂质分布均有改善，但干预组的载脂蛋白B浓度下降更明显［86］。一项纳入18项RCT的Meta分析显示，与正常蛋白饮食相比，4周至24个月的高蛋白饮食能减少糖尿病患者的TG水平［87］。另一项纳入21项RCT的Meta分析显示，高蛋白饮食组能够更好地控制血糖［88］。 问题12：乳清蛋白、大豆蛋白对糖尿病患者血糖及体重有何影响？ 乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌，改善糖代谢，保持肌肉含量，并在短期内更有助于控制体重（D，弱推荐），植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比于动物蛋白更有助于降低血脂水平（D，弱推荐） Memelink等［89］研究了富含亮氨酸和维生素D的乳清蛋白饮料对肥胖和老年T2DM患者肌肉质量和血糖的影响，其中干预组51例，每周食用乳清蛋白21 g，对照组54例，每周食用对照品（碳水化合物25 g、脂肪6 g），结果显示，干预组FBG、PBG和HbA1c显著降低，体重、BMI、脂肪量、腰围和内脏脂肪组织也随着时间推移而下降。Jakubowicz等［90］发现，对51例T2DM患者的早餐添加乳清蛋白，当早餐的主要蛋白质来源是乳清蛋白时，对降低PBG、体重和HbA1c水平方面更有利。Yang等［91］进行了包含8项RCT的Meta分析，结果显示豆制品的摄入（不少于16周）可降低血清TC、TG、LDL-C等水平，对FBG、胰岛素和HbA1c则无显著影响。 五、维生素及微量元素 维生素是维持机体正常生理功能及细胞内特异代谢反应所必需的一类微量化合物，多以辅酶或抗氧化剂的形式参与机体代谢。由于大多数维生素不能在体内合成，故外源性摄入维生素至关重要。维生素缺乏或过多可能对糖尿病及其并发症的发生发展有重要作用。在不同人群、不同疾病状态下，维生素的需要量也有所差异，如妊娠期、哺乳期、严格素食者、能量限制者或术后患者，维生素的需要量可能会增加。 问题13：补充维生素E对于糖尿病患者有何影响？ 维生素E补充对Hp2-2基因型的糖尿病患者可能有益，但安全性和长期疗效有待研究（D，弱推荐） 2012年一项纳入8项研究（其中5项横断面研究和3项干预性研究）的Meta分析显示，Hp2-2基因型的糖尿病患者发生非致命性心肌梗死、脑卒中或心血管疾病死亡更多见，而使用维生素E干预后可使Hp2-2基因型患者获益，OR值（95%CI）为0.66（0.48~0.90），但在Hp1-1及Hp1-2基因型人群中则无此趋势［92］。2011年的一项系统评价纳入了9项RCT研究418例T2DM患者，并未发现维生素E对T2DM患者在血糖控制方面有改善效果。然而，对于血糖控制不佳或血清维生素E水平偏低的患者，补充维生素E可能会降低HbA1c［93］。上述证据提示在糖尿病患者MNT中靶向治疗的潜在重要性，但现有证据仍有局限性，安全性和长期疗效仍有待进一步研究确定。 问题14：补充叶酸对糖尿病患者有何影响？ 补充叶酸可能有利于血糖稳态，降低胰岛素抵抗（C，弱推荐） 一项纳入29项RCT研究共22 250例患者的Meta分析中，其中11项研究涉及834例糖尿病患者，采用单独补充叶酸或与其他B族维生素联合服用干预可降低空腹胰岛素水平，且同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）变化与FBG变化相关［94］。另一项纳入4项研究共183例T2DM患者的Meta分析显示，补充叶酸（5 mg/d）可降低血浆总Hcy水平，并可能具有改善血糖控制的趋势［95］。一项纳入18项研究共21 081例糖尿病患者补充叶酸（0.15~15.00 mg/d）与糖尿病关系的Meta分析发现，补充叶酸可能降低FBG、胰岛素抵抗和胰岛素，但对HbA1c无明显影响，提示叶酸对胰岛素抵抗和血糖控制可能有潜在益处［96］。 问题15：糖尿病前期人群及糖尿病患者补充维生素D有何影响？ 尚无证据表明糖尿病及糖尿病前期人群补充维生素D有延缓糖尿病发生或降低血糖的作用（C，弱推荐）。在特定情况下，大剂量补充维生素D可轻度降低血糖，但不建议以降糖为目的常规补充维生素D（B，强推荐） 糖尿病患者及糖尿病前期人群普遍存在维生素D缺乏的现象。维生素D水平与糖尿病患者的血糖水平呈负相关［97, 98］。一项随机双盲安慰剂对照试验（2 423例）评价了口服维生素D3用于预防糖尿病的效果，研究终点时发现508例患者发展为糖尿病，显示补充维生素D3（4 000 U/d）并未显著降低糖尿病前期发展为糖尿病的风险［99］。在糖尿病患者中进行的研究证据指向补充维生素D无明显降糖作用。一项Meta分析纳入20项RCT共1 270例患者，显示维生素D干预对HbA1c、FBG无显著影响，但维生素D补充组的炎症因子有一定改善［100］。另一项Meta分析纳入20项RCT共2 703例糖尿病患者，也发现单纯补充维生素D并未改善FBG、HbA1c及胰岛素水平，但亚组分析显示在维生素D缺乏的人群，给予短期、大剂量（>2 000 U/d）补充维生素D有可能降低FBG［101］。 问题16：复合维生素及矿物质联合补充对T2DM患者有何影响？ 复合维生素及矿物质联合补充可能对T2DM合并肥胖者的血糖、血脂代谢有益，其有效性仍待进一步研究（C，弱推荐） 复合维生素和矿物质补充的有效性常因营养素种类、病程和其他病理生理状态的不同而不同。一项对300例T2DM患者及100名健康体检者进行的横断面研究显示，T2DM患者血清中多种维生素和矿物质（维生素A、C、E，锌）水平均低于健康受试者，给予不低于6周的复合维生素和矿物质补充能够显著提高血清维生素A、E的水平，同时降低了FBG和HbA1c水平，并可能减少并发症的发生［102］。一项为期4个月针对96例T2DM患者进行的RCT研究显示，锌（22 mg/d）与维生素矿物质复合制剂（含有维生素A、D3、E，镁，锰，铜，硒等）联合补充可以降低糖尿病的FBG、HbA1c和血脂水平，而单纯补充维生素矿物质复合制剂则未见改善［103］。一项研究选取20例单纯肥胖者及10例肥胖合并T2DM患者，分别给予B族维生素联合酵母硒铬干预4周，结果显示，与干预前比较，T2DM合并肥胖者干预后血压明显下降，FBG、餐后2 h血糖、TG、尿酸、促甲状腺素、铁蛋白水平及胰岛素抵抗均显著降低，肝脏脂肪沉积程度减轻，表明B族维生素联合酵母硒铬可能减轻胰岛素抵抗、改善糖脂代谢紊乱、缓解肝脏脂肪沉积，同时对肝肾功能无明显影响，可作为一种安全、有效的调节代谢手段应用于临床［104］。一项针对75例患有T2DM绝经后妇女进行的为期12周的RCT研究显示，联合维生素E补充能够降低糖尿病病程≤7年的绝经后老年女性血清TC和LDL-C水平，降低血压水平。维生素C联合锌补充能够使糖尿病病程≤7年的绝经后老年女性患者血清LDL-C下降，HDL-C上升［105, 106］。 问题17：补充铬是否对糖尿病有益？ 铬缺乏可能与糖尿病的发生有关，但尚无一致性证据表明常规补充铬对糖尿病患者的血糖、血脂控制有益（C，弱推荐） 铬是人体必需的微量元素，是体内葡萄糖耐量因子的重要组成成分。一项横断面研究（319例）显示，糖尿病患者血清铬水平低于非糖尿病者［107］。一项Meta分析纳入13项RCT共2 519例患者，显示铬缺乏会增加T2DM的罹患风险［108］。多项Meta分析结果显示，补充50~1 000 μg/d铬能够降低糖尿病的FBG、HbA1c和胰岛素水平；补充>200 μg/d铬则能够显著降低T2DM患者的TG和TC水平，提高HDL-C水平；补充200~1 000 μg/d铬能够降低T2DM患者的舒张压和氧化应激水平［109, 110, 111］。一项纳入25项RCT共1 641例T2DM患者的Meta分析显示，150~1 000 μg/d的铬补充或1.28~42.00 μg/d的酵母铬补充有利于糖尿病患者的血糖和血脂控制［112］。然而，有一项纳入10项RCT共509例T2DM患者的Meta分析显示，补充42~1 000 μg/d铬制剂可降低HbA1c，但对FBG和血脂水平则未见改善［113］。此外，多项研究的结果也呈现较大的异质性，一项纳入19项RCT共1 316例患者的Meta分析显示，补充200~1 000 μg/d铬制剂并不能改善糖尿病合并肥胖者的人体测量指标［114］；另一项Meta分析纳入7项RCT共387例T2DM患者，显示补充400~1 000 μg/d铬能够降低FBG，但并不影响HbA1c、血脂和BMI［115］；还有一项小样本30例对T2DM患者进行的RCT研究显示，添加富铬酵母的全麦面包可以改善糖耐量和胰岛素抵抗，降低HbA1c水平、减轻体重和降低收缩压［116］。各项研究的结论并未达成一致。 六、甜味剂 随着含糖食品摄入增加，T2DM、肥胖症、心脏病和龋齿等疾病的风险均明显增加。甜味剂因其高甜度、低能量的特性，被广泛用于替代糖类作为食品添加。多项临床研究发现，甜味剂替代等能量的碳水化合物，可减少每天碳水化合物和能量摄入，可能有益于血糖和体重的控制。 问题18：营养性甜味剂对控制血糖、胰岛素等有何影响？ 成人T2DM患者短期摄入小剂量果糖甜味剂或阿洛酮糖并不升高餐后血糖（D，弱推荐）。在血糖控制达标的T2DM患者中，以木糖醇替代葡萄糖对餐后2 h血糖无显著影响（C，弱推荐） 有研究者在75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）中额外添加5~10 g的果糖或阿洛酮糖，比较OGTT曲线下面积变化，结果显示并不会引起OGTT后血糖进一步升高［117］。一项在51例HbA1c<7%的T2DM患者中进行的随机试验发现，在等能量替代下，尽管采用含木糖醇的低GI/血糖负荷（glycemic load，GL）甜点（木糖醇含量14.3 g/100 g）替代传统甜点（糖类含量33.4 g/100 g），分别能在餐后30、60、90 min降低血糖0.49 mmol/L，但对PBG无显著影响［118］。 问题19：非营养性甜味剂对控制血糖、胰岛素及体重有何影响？ 甜菊糖苷、三氯蔗糖、阿斯巴甜、糖精等非营养性甜味剂对T2DM患者的FBG、HbA1c和BMI无显著影响（B，弱推荐） 多项研究表明，摄入小剂量非营养性甜味剂不会影响T2DM患者的血糖控制。有研究者在不含甜味剂的饮料中添加400 mg阿斯巴甜或135 mg糖精，观察饮用后3 h血糖的变化，发现与不加糖的饮料相比，其在3 h内并不影响血糖水平［119］。一项长达18周的RCT将62例T2DM患者随机分为2.7 g/d阿斯巴甜组和安慰剂组，结果显示FBG、PBG和HbA1c差异均无统计学意义［120］。一项研究观察T2DM患者服用1 000 mg三氯蔗糖后4 h内血糖和血清C肽水平，与对照组相比，血糖和C肽水平变化差异无统计学意义［121］。有学者研究长时间摄入高剂量三氯蔗糖对T2DM患者血糖的影响，试验组每日口服含667 mg三氯蔗糖的胶囊，每周复查HbA1c、FBG和空腹C肽，3个月后与安慰剂组组相比，HbA1c、FBG和空腹C肽差异均无统计学意义，未观察到三氯蔗糖相关的不良反应［122］。在一项为期3个月的RCT研究中，研究者发现，与安慰剂组相比，甜菊糖苷组HbA1c较基线无明显变化［123］。尽管有研究显示在健康人群中长期摄入人造甜味剂会改变肠道菌群构成［124］，但在糖尿病人群中，长期摄入甜味剂对于肠道菌群的影响尚未见报道。 问题20：酒精及酒精饮料对血糖控制有何影响？ 酒精对T2DM患者血糖控制无益，但饮酒会增加T1DM患者低血糖风险，不建议糖尿病患者饮酒（B，强推荐） 在一项为期2年的RCT研究中，244例受试者被随机分配至3组，分别于每日晚餐饮用150 ml矿泉水、白葡萄酒或红葡萄酒，所有受试者都采用无能量限制的地中海饮食，结果发现，与快速乙醇代谢者相比，只有缓慢乙醇代谢者的血糖控制（FBG、HbA1c、胰岛素抵抗）获得改善［125］。一项纳入9项T2DM患者短期RCT研究的Meta分析，发现与不饮酒患者相比，一次性饮酒16~80 g后0.5、2.0、4.0和24.0 h的血糖没有差异；每天摄入11~18 g酒精，经过4~104周的随访，与不饮酒患者相比，HbA1c也没有差异［126］。然而，饮酒有诱发低血糖的风险。16例T1DM患者晚餐时饮用伏特加（0.85 g/kg），患者自我报告的低血糖风险升高2倍，持续葡萄糖监测提示夜间血糖降低最明显，且低血糖风险可持续至第2天［127］。 七、植物化学物 植物化学物为广泛存在于水果、蔬菜、豆类、谷物和茶等植物的次生代谢产物，按其结构和功能特点可分为多酚、皂苷类、植物雌激素、硫化物、植酸、芥子油甙以及胡萝卜素等。寻找植物化学物等安全有效的食品成分来防治T2DM及相关并发症，无论从营养的角度还是从糖尿病及其并发症防治角度均具有重要的现实意义。越来越多的研究表明，长期适量摄入植物化学物可能通过其较强的抗炎、抗氧化等作用对T2DM起到一定的防治作用。 问题21：植物化学物多酚对于T2DM患者调节血糖有何影响？ 植物化学物多酚可能对糖尿病及并发症的防治有益（D，弱推荐），原花青素可能对血糖控制有益（B，弱推荐） 多酚具有抗氧化、抗血栓、抗炎以及保留免疫调节特性、调节血糖和胆固醇的多重生理作用［128］。一项纳入20项RCT研究的Meta分析结果表明，摄入多酚可能有助于降低T2DM患者或有糖尿病风险者的FBG水平（降低0.18 mmol/L，P=0.011），也可以与降糖药物联合作用［129］。一项针对56例T2DM并发冠心病患者的RCT研究发现，每天服用50 mg白藜芦醇（28例）或服用安慰剂（28例），白藜芦醇对FBG达标、HDL-C、TC/HDL-C比值等可能有益［130］。一项在中国160例糖尿病前期或糖尿病人群中进行的为期12周的RCT研究显示，纯化的花青素更有利于控制血糖和血脂水平［131］；一项对7项RCT进行Meta分析的结果也显示，每天补充一定剂量花青素（9.1~9.8 mg）保持8~12周，对T2DM患者的血糖控制可能有益［132］。 问题22：大豆异黄酮对糖尿病患者的炎症及并发症有何影响？ 大豆异黄酮对男性T2DM患者的血糖及血脂可能有益，大豆摄入量与T2DM的发病风险呈负相关（D，弱推荐） 一项包含8项观察性研究的Meta分析结果显示，大豆摄入量与T2DM发生风险之间存在显著性负相关，RR值为0.88［133］。在英国纳入200例睾酮总水平≤12 nmol/L男性T2DM患者的RCT研究显示，摄入适量大豆异黄酮能够协助控制血糖与血脂水平。 第四章 膳食结构 膳食结构是一个地区居民长期形成的食物种类、数量、比例的组合。近年来，有多项证据表明地中海饮食、终止高血压膳食疗法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）饮食等膳食结构对糖尿病长期防治有益。素食仅是某些人群的膳食习惯和生活态度，与各类膳食结构相比，并没有更多证据证明其防治糖尿病的益处，且纯素食者具有营养缺乏的风险，并不常规推荐使用素食来防治糖尿病。中国营养学会发布的《中国居民膳食指南科学研究报告（2021）》［134］指出，以我国浙江、上海、江苏等地为代表的“江南饮食”可作为东方健康膳食模式的代表，但尚缺乏大规模流行病学研究的支持。推荐采取平衡膳食为指导的糖尿病饮食模式，在保证宏量营养素的供能比适宜的前提下，根据代谢目标、合并症、饮食习惯、文化背景等进行个体化推荐。 问题23：地中海饮食是否可以预防T2DM的发生，能否改善血糖、血脂控制，降低心血管疾病的风险？ 地中海饮食有助于降低T2DM的发生风险，有助于控制T2DM患者血糖且有利于提高HDL-C、降低LDL-C和TG水平，进而降低心血管疾病的发生风险（A，强推荐） 2014年西班牙的PREDIMED多中心RCT研究，纳入了7 447名非T2DM受试者，平均随访4.1年，结果显示，与低脂饮食比较，富含橄榄油的地中海饮食组和富含坚果的地中海饮食组分别使T2DM的发生风险降低40%和18%［135］。近年来，更多Meta分析结果显示，地中海饮食可显著降低T2DM的发生风险。2017年的一项Meta分析纳入48项研究，其中包括16个队列研究，结果显示，地中海饮食可以降低糖尿病发生风险［136］。2015年的一项系统评价研究纳入8个Meta分析和5个RCT研究，结果显示，坚持地中海式饮食可降低糖尿病发生风险19%~23%［137］。2015年发表的另一项系统综述包含24项临床研究，结果显示地中海饮食可降低T2DM患者的HbA1c和FBG，改善胰岛素抵抗，对T2DM患者控制血糖和预防心血管疾病有良好效果［138］。2018年的一项Meta分析涵盖10项RCT，结果显示，与低脂饮食相比，地中海饮食在血糖、血脂控制方面显示出有益影响［139］。2019年的一项Meta分析纳入52个RCT共5 360例T2DM患者，结果显示地中海饮食提高了HDL-C并降低了TG［140］。 问题24：终止高血压膳食疗法饮食是否可以预防T2DM发生？能否改善T2DM的血糖和血脂，降低心血管疾病的风险？ DASH饮食可降低T2DM的发病风险，降低T2DM患者的空腹胰岛素水平，但对FBG和稳态模型评估胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）无显著改善（B，弱推荐） DASH饮食的初衷是通过膳食来防治高血压。2014年的一项Meta分析显示，DASH饮食依从性越高的人群，T2DM的发生风险越低［141］。2017年的一项Meta分析纳入16个队列研究，显示DASH饮食可降低糖尿病发生风险，以红肉、加工肉类、精制谷物、高脂肪乳制品、鸡蛋和油炸产品为主要元素的膳食结构与糖尿病的发生呈正相关（RR值为1.44），而以蔬菜、豆类、水果、家禽和鱼类为主要元素的膳食结构与糖尿病的发生呈负相关（RR值为0.84）［136］。2013年的一项Meta分析纳入9项RCT研究，显示执行3~24周的DASH饮食可显著降低空腹胰岛素，但尚未发现DASH饮食对FBG和HOMA-IR的改善作用［142］。 第五章 益生菌及益生元 问题25：补充益生菌对T2DM患者的糖代谢有何影响？ 问题26：补充益生元能否帮助T2DM患者改善血糖控制？ 第六章 糖尿病营养教育与管理 营养教育在糖尿病一、二、三级预防中均发挥着重要作用，包括延缓糖尿病发生、改善并发症。MNT是糖尿病自我管理教育的重要内容之一，实施个体化管理目标和治疗方案，应考虑患者的年龄、文化程度、工作状况、身体活动、饮食习惯、家庭及社会支持状况和文化水平等诸多因素。 问题29：糖尿病教育对糖尿病发病风险是否有影响？ 糖尿病教育指导的生活方式干预有助于改善糖耐量，降低糖尿病患病率或延迟发病时间，并有助于降低糖尿病慢性并发症发生（A，强推荐）。 国内外多项大型研究均证明生活方式干预可持续延缓IGT或糖尿病高危人群罹患T2DM的速度［169, 170, 171, 172, 173, 174］，如大庆研究结果显示20年降低43%［169］，DPS研究显示在7年内减少43%［173］，DPPOS研究显示10年减少34%［174］。 针对T2DM的研究表明，适度减重（体重降低5%~10%）可改善胰岛素抵抗，降低血糖、血脂和血压。Look AHEAD研究为期1年的强化生活方式干预显示，体重平均下降8.6%，HbA1c显著降低，心血管疾病危险因素减少（包括降低血压和TG、升高HDL-C等），上述益处在研究第4年仍持续存在［175］。同样，一项针对IGT（6项研究）或代谢异常（1项研究）患者进行的系统综述和Meta分析显示，通过改变生活方式可以预防这些人群罹患T2DM，并且在积极干预后，糖尿病患病风险的降低可以持续多年［176］。 问题30：糖尿病营养教育及运动指导对糖尿病患者体重及血糖控制是否产生影响？ 糖尿病营养教育、饮食和运动的综合管理，可使体重降低、腰围减少、HbA1c及血糖水平下降，还可增加营养知识和提高饮食质量，能在血脂、血压等多方面获益（B，强推荐） 在全科医疗和社区管理多种慢病共存的研究中，建议任何干预措施都应考虑到患者的价值观和喜好，结合糖尿病相关的营养、生活情况、功能状态等，制定以患者为中心的个体化方案［177］。Cochrane系统评价发现，包含营养治疗的团体教育可有效改善T2DM患者的FBG、HbA1c以及提高糖尿病知识，降低收缩压及体重，减少糖尿病用药［178］。个体化教育对HbA1c>8%患者的血糖控制有帮助。在糖尿病的综合治疗小组中，应由1名熟悉MNT的营养师/医师发挥主导作用，同时由熟知MNT的小组成员贯彻实施［10］。 多项研究结果表明，对于大多数超重和肥胖的T2DM患者通过生活方式干预（主要包括营养疗法、增加身体活动、对患者进行教育和支持），患者的体重和BMI有所下降，血糖、HbA1c均有明显改善，同时血压、血脂也有所改善［179, 180, 181, 182, 183, 184, 185］。糖尿病自我管理教育与支持需贯穿在糖尿病病程的始终，争取最大限度地提高糖尿病患者的生活质量。 一、升糖指数及血糖负荷 GI是反映不同种类的食物对血糖影响大小的参数，而GL是GI值和给定食物量中所含有的可用碳水化合物总量的乘积，可用来评价摄入一定数量某种食物后对人体血糖影响的程度［186］。长期摄入高GI/GL饮食会增加健康成人患T2DM的风险。研究显示，健康成人在同样每天摄入2 000 kcal能量的条件下，摄入（混合膳食）GI值为76个单位的人群患糖尿病的风险比（混合膳食）GI值为48个单位的人群要高87%；饮食GL总量为257 g的健康成年人患糖尿病的风险比GL为73 g的人群高89%［187］。 低GI/GL膳食有助于控制血糖。与高GI食物相比，低GI食物在一天内引起的血糖波动更小。膳食GI值血糖与曲线下面积、平均血糖值和血糖连续监测值中高血糖范围内的值所应的百分比呈正相关［188］。多项研究证明，低GI/GL饮食均可有效降低HbA1c和FBG［189, 190］。坚持低GI/GL膳食还通过良好的血糖控制而有益于糖尿病患者并发症的控制［191］。 问题31：低升糖指数/血糖负荷饮食是否有助于糖尿病患者控制血糖？ 高GI/GL饮食显著增加健康人群患T2DM的风险。低GI/GL饮食在控制FBG、PBG和HbA1c方面比高GI/GL饮食更有效，同时不增加低血糖事件发生率（A，强推荐） 一项Meta分析包含了15项例数为133~6 590例的RCT，探讨T2DM发生与GI和GL的关系，结果显示，较高的GI/GL饮食模式会显著增加健康男性和女性人群患T2DM的风险。在2 000 kcal/d膳食中，GI值每上升10个单位，T2DM-GI的RR值（95%CI）为1.27（1.15~1.40）（P<0.001，10项研究）；GL每上升80 g，T2DM-GL的RR值（95%CI）为1.26（1.15~1.37）（P<0.001，15项研究）［187］。2018年一项包括了6项RCT的Meta分析显示，低GI饮食在控制T2DM的HbA1c和FBG方面比高GI饮食更有效［189］。2019年的另一项包含了54项RCT的Meta分析进一步显示，在更宽泛的年龄段（成年与儿童）和更多病种（IGT、T1DM或T2DM）中，低GI饮食均可有效降低HbA1c、FBG、BMI、TC和LDL-C［190］。同时低GI饮食在改善糖尿病血糖控制的同时，并不增加低血糖事件发生概率，与高GI饮食相比，低GI饮食低血糖发生率更低［192］。 问题32：低升糖指数/血糖负荷饮食是否有助于糖尿病患者并发症的控制？ 低GI饮食对糖尿病并发症控制可能有益（C，弱推荐） 糖尿病并发症与血糖控制情况密切相关，有研究者对T2DM患者进行连续血糖监测，一天中血糖波动控制在目标范围内时间（3.9~10.0 mmol/L）与患者眼底病变的程度［193］、全因死亡风险［194］、心血管疾病死亡风险［194］、颈动脉内膜中层厚度［195］均呈负相关，提示日常血糖控制水平与糖尿病并发症息息相关。一项对2 897名参与者的食物频率问卷进行回顾性分析的研究发现，高GI饮食者可能会在视网膜微血管系统中产生有害的解剖结构变化［191］。在一项包含201例参与者的RCT中发现，治疗6个月后低GI饮食组的心脏损伤标志物（高敏心肌肌钙蛋白I）的水平下降0.16 ng/L［196］。提示低GI饮食有助于糖尿病患者血糖控制，且对预防糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病、糖尿病神经病变等并发症发生可能有益［197］。 二、食物交换份 1950年ADA基于不同类别的食物营养成分，首次提出食物交换份的概念，旨在为糖尿病患者便捷制定个性化饮食以更好地控制血糖水平［198］。根据相关研究数据和营养指南的更新，其他国家也研制了适于各国的食物交换份助力血糖管理［199, 200, 201］。我国于20世纪90年代起食物交换份法应用于临床，主要结合我国的膳食特征，以90 kcal（376 kJ）作为1个交换单位制定。在等能量食物的基础上，食物交换份将不同食物种类按其性质和营养成分分成4大类（8小类），每一类中包含若干不同食品的交换单位［202］。在推荐总能量的基础上，通过食物交换份法合理安排饮食计划。 问题33：食物交换份法是否有助于糖尿病患者控制血糖水平？ 食物交换份法操作简单，有助于糖尿病患者控制总能量和血糖水平（C，强推荐） 我国自1991年开始将食物交换份法用于糖尿病患者的饮食治疗，对于糖尿病患者的血糖控制得到了不少临床研究的验证。刘存英等［203］报道，使用食物交换份组进行营养治疗的糖尿病患者FBG及PBG均显著低于主食固定法组（P<0.01）。两项自身对照研究发现，使用食物交换份法后患者的FBG、PBG显著降低（P<0.01）［204, 205］。一项纳入63例T2DM患者不同临床治疗方式的研究表明，通过食物交换份法选择食物可有效降低FBG和PBG水平［206］。 问题34：相较于传统食物交换份法，基于低血糖负荷的食物交换份法是否利于血糖控制？ 相较于传统食物交换份法，结合低GL食物交换份法的MNT更有利于血糖控制，有助于改善体重、BMI和血脂代谢（B，弱推荐） 一项纳入12项研究的Meta分析发现，采用食物交换份法的同时进行低GL饮食教育能显著降低T2DM患者的FBG、PBG、HbA1c及血脂水平（P<0.001）［207］。3项病例对照研究显示，低GL联合食物交换份法对T2DM患者进行饮食教育，在改善患者血糖、血脂方面取得了良好的临床效果（P<0.05）［208, 209, 210］。近期一项老年糖尿病及一项妊娠期糖尿病的病例对照研究同时发现，相较于常规饮食干预和传统食物交换份法，联合低GL的食物交换份法能显著降低其HbA1c和PBG水平（P<0.05）［211, 212］。 三、碳水化合物计数法 碳水化合物计数法是一种控制血糖的辅助饮食管理工具。通过计算一日正餐和点心所摄入食物中含有的碳水化合物克数与PBG水平相对准确地联系起来，适用于各种类型糖尿病。 问题35：对于T1DM患者采用碳水化合物计数法能否有助于血糖控制？ 对于T1DM的儿童及成人，基于碳水化合物计数法的营养干预有助于改善血糖控制和提高生活质量（C，强推荐） 一项2015年针对T1DM患者的单中心观察性研究发现，应用碳水化合物计数法后患者的知晓率普遍提高，FPG及PBG都明显降低，HbA1c及胰岛素则无明显变化［213］。一项土耳其研究中，对110例T1DM儿童进行了2年随访，结果表明，碳水化合物计数法可提供良好的代谢控制，且不会导致体重或胰岛素需求增加［214］，与一项横断面研究的结果类似［215］。此外，患儿及其父母对该方法应用的准确性提高也有助于其血糖控制［216, 217］。同样，在成人T1DM患者中的应用疗效可能更优于儿童，该方法对于降低HbA1c水平明显优于常规糖尿病饮食指导［218, 219］。Bell等［220］的研究也证实了这一观点。对于使用持续皮下胰岛素输注的患者，接受碳水化合物计数法的干预使糖尿病特异性生活质量量表评分改善、BMI和腰围降低，并使HbA1c显著降低［221］。 问题36：碳水化合物计数法对于T2DM患者的血糖控制是否有帮助？ 碳水化合物计数法可有效降低T2DM患者的血糖水平（B，弱推荐） 多项研究表明，使用碳水化合物计数法对T2DM患者进行饮食干预能够改善其血糖控制水平，并降低住院患者的血糖水平［222, 223］。一项随机试验证实该方法可降低基础胰岛素治疗的T2DM患者的HbA1c和血糖变异性，同时并不增加低血糖或BMI［224］。2016及2017年的两项RCT结果都证实，T2DM患者应用碳水化合物计数法在血糖、血胰岛素水平以及内脏脂肪面积控制方面均优于传统食物交换份法，同时HbA1c、腰臀比和基础代谢也均有显著改善［225, 226］。其他学者的研究结果也验证了使用碳水化合物计数法能够降低T2DM患者的HbA1c和血糖，同时降低BMI、腰围、收缩压，降低胰岛素和二甲双胍的用量［227］。有研究者对80例老年糖尿病患者使用传统食物交换份和碳水化合物计数法进行营养干预后发现，碳水化合物计数法应用于老年患者也可有效改善其糖、脂代谢，延缓肾功能损伤的发展，有较高的临床应用价值，并且在干预6个月后，FPG、HbA1c、尿素氮、肌酐、尿酸和TG水平均低于使用传统食物交换份的对照组［228］。 参考文献略 作者投稿及专家审稿请登录中华糖尿病杂志官方网站：zhtnbzz.yiigle.com |
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来自： jabaowang > 《糖尿病-中国糖尿病杂志》
