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（文章有点长，但非常值得一读） 手术病例分享：
前言：当检查发现肺部多发结节，而又有恶性肿瘤病史时，PET-CT的检查是判断是否为肿瘤转移的重要手段，辅以必要时活检以明确。但近日碰到的这个病例，比较罕见。他于2020年1月因甲状腺癌做了手术，2020年12月查过PET-CT，当时即有肺结节以及骨骼摄取异常，因疑骨转移在某国内著名大医院活检并打了骨水泥治疗，但活检未取到肿瘤组织。这次为了肺结节专程从上海来杭州市肿瘤医院就诊，结局既有在我们意料之中，也有在大家意料之外的，我们一起来分享这个罕见病例的临床决策分析过程。 一般情况及病史： 患者某A，男性，61岁，山西人，已退休，现住江苏某地。
简要总结下：2020年1月曾甲状腺癌在C医院行全甲状腺切除与颈淋巴结清扫术。术后服用优甲乐；2020年9月在A医院查胸部CT见两肺多发结节，考虑部分良性，部分恶性可能；2020年12月在B医院复查胸部CT与前相仿；后又到D医院查PET-CT示肺部结节均无代谢增高表现，建议定期复查胸部CT。而右侧髋臼及从骨骨髓代谢增高；开始未予以特别注意，但有下肢酸胀不适，后又于2021年12月在B医院查骨盆MRI，结果示：右侧髋臼后缘异常信号，结合病史建议复查除外转移。遂于2022年2月到国内某著名医院行骨活检以及骨水泥注射，但活检报告未见到肿瘤组织。这次来浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院，主要是为了两肺多发结节的事来诊，想听听我们的诊断以及治疗建议。 图像展示与分析：
病灶1：左上叶微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能
病灶2：右上叶微小磨玻璃结节，考虑AAH可能
病灶3：右上叶微小磨玻璃结节，考虑AAH可能； 病灶4：左上叶微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能；
病灶5：左上叶胸膜下实性微小结节，考虑良性增生结节可能性大
病灶6：左上叶微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大
病灶7：左上叶胸膜下磨玻璃小结节，轮廓清楚，考虑AIS可能性大，也可能是不典型增生
病灶7：左上叶病灶如前述； 病灶8：右上叶淡而散的磨玻璃影，考虑有可能为肺泡上皮增生或纤维增生
病灶9：右上叶微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大； 病灶10：左上叶微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大；
病灶11：左上叶微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大；
病灶12：左上叶微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大；
病灶13：左上叶微小磨玻璃结节，考虑AAH可能性大；
病灶14：右肺微小磨玻璃结节，淡而散在，考虑肺泡上皮增生可能性大；
病灶15：左下叶微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大；
病灶16：右肺胸膜下实性密度结节，考虑良性病变可能性大； 病灶17：右肺磨玻璃结节，考虑AAH可能性大；
病灶18：左下叶肺门部微小磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑AAH可能性大
病灶19：右肺微小磨玻璃结节伴空泡征，考虑肺泡上皮增生或不典型增生
病灶20：右中叶实性结节，边缘光滑，钙化，考虑良性； 病灶21：右下叶胸膜下微小结节，太小了，较难定，良性或肺泡上皮增生可能性大； 病灶22：左下叶主病灶出现，此层显模糊。
病灶20：如前述； 病灶22：结节呈混合磨玻璃密度，边缘有毛刺（紫色箭头）；有实性成分（粉色箭头）以及血管进入（桔色箭头）。
病灶22：边缘明显有毛刺征（紫色箭头），实性成分也明显（粉色箭头）
病灶22：边缘有少许磨玻璃成分（绿色箭头）；有毛刺征，而且是短毛刺，较为锐利（紫色箭头）；实性成分可见（粉色箭头）；见细支气管截断（黄色 箭头）； 病灶23：右中叶磨玻璃结节，伴有血管征，考虑肿瘤性质；
病灶22：支气管内壁受影响（黄色箭头），有实性成分（粉色箭头）； 病灶23：病灶磨玻璃密度，有血管进入（桔色箭头），中间有小空泡征（黄色箭头）；病灶表面有分叶、磨玻璃成分明显，且密度不均（绿色箭头）。
病灶23：血管征、空泡征、胸膜牵拉与细毛刺（紫色箭头）、整体轮廓清楚
病灶23：显示血管征与空泡征，表面不平
病灶23：表面不平（砖色箭头），有多支血管进入（桔色箭头）。
病灶23：明显恶性影像特征的磨玻璃结节
病灶23：血管穿行
病灶23：边缘区淡磨玻璃表现 影像印象： 两肺多发结节，多为磨玻璃密度，部分为实性结节，有的微小。磨玻璃结节的大部分轮廓较清，小也瘤肺边界清楚；其中左下主病灶则混合磨玻璃密度，而且有血管征、表面不平、支气管截断以及细毛刺征，是非常典型的恶性影像特征。考虑左下此主病灶为浸润性腺癌可能性大，余磨玻璃多为不典型增生或肺泡上皮增生，少部分可能为原位癌也有可能的。 临床决策： 1、骨骼异常高摄取是否考虑转移：由于前次PET是2020年12月做的，考虑有转移可能，但拖到2022年2月才行活检与骨水泥治疗，而活检却阴性，症状也没有显著进展，也没有其他部分出现新的逐渐加重的骨骼方面症状。我高度怀疑并没有骨转移情况。引起的下肢酸痛等非PET或MRI所示的异常导致，而是腰椎间盘突出或肌肉劳损等其他原因可能性大。否则，没有针对性治疗，当时 就转移的话，应该有病情的加重才是； 2、两肺多发结节是否考虑甲状腺癌转移：肺部结节2020年9月就已经查出，虽无当时影像（部分为胶片，可比性差），但从描述来看，并无显著的统一的都进展，这与转移瘤并不符合。而且转移瘤多为圆形或类圆形实性结节，像右肺伴空泡征的或左下伴细毛刺征的这种不太容易有见到。个人认为可能性甚小，应该考虑多原发癌，而非转移； 3、肺部病灶继续随访还是手术干预：肺部多发结节多没什么风险，但左下主病灶混合磨玻璃密度，有支气管截断征、有细毛刺征，有分叶征，考虑浸润性腺癌可能性大，不干预可能存在危险；而右侧伴空泡征的虽CT报告示有所增大，但因为其仍是纯磨玻璃结节，与左下病灶比，风险相对低。所以个人建议肺部结节需要干预，最主要是左下叶主病灶。右侧病灶可分期待随访进展后再局部切除或干预也可以； 4、左上胸膜下病灶要不要一并处理：左上邻近胸膜的病灶考虑AAH或AIS可能性大，本来是没什么风险的，并不需急着处理，因为即使切了这几处结节，也解决不了两肺广泛的磨玻璃结节，以及位置深的那些病灶。但如果左下主病灶B切了，能顺便将左上A也切了，那么将有2处病灶的病理结果。万一病灶是甲状腺癌转移的，那么应该A与B都是同样类型的（虽然这种可能性小）。而若病理不是甲状腺癌转移，当此两者腺癌的亚型不同时，也从另一个角度说明其他肺上的结节也是多原发早期肺癌的可能性就极大（比如B是浸润性腺癌，A是不典型增生或原位癌的话）。所以顺便将A切了对后续的诊断考虑是有益的，而手术只不过加上几分钟与1-2个切割缝合器钉匣的事。所以我建议同期活检左上叶胸膜下的A病灶； 5、其余多发结节后续怎么办：因为两肺多发结节广泛分布在不同侧以及不同叶，均经外科手术切除显然不可能。如果此次活检明确是甲状腺癌转移，则按甲状腺癌晚期该如何治疗如何治疗；如果确实是肺原发的早期肺癌，则多原发无法一并外科解决情况下，应该按我之前的理念“与魔共舞、有限躺平、重点打击”。比如此次左侧最具风险的先解决，下次随访中右侧病灶D如果进展，可再次局部单孔楔形切除来控制，其他过小过淡的继续随访，再三有进展，则届时再考虑消融或SBRT或再外科切除，视病灶位置与发展情况而定。反正它与甲状腺癌不相关，则按肺原发的多原发早期肺癌原则办； 6、手术方式的考虑：如果左下病灶B是浸润性腺癌的，而且是肺原发的，不是甲状腺癌转移，需要进一步行肺叶切除加淋巴结清扫吗？我的想法是不用的，因为：（1）病灶两肺多发，即使切了左下叶也不能解决所有问题；（2）此灶发现已经2年了，按描述进展并不明显，说明相对惰性，即使是浸润性腺癌，一般也不可能是高危的微乳头或实体型或复杂腺体这类亚型，切缘阴性应该就可以了；（3）甲状腺癌毕竟仍存在转移风险，过于积极进行肺部大范围的切除，则后面不管其余结节进展或甲状腺癌出现转移后的处理都会受到限制。我们需要在风险相对不太高的情况下，为此后的处理留下空间。 最后结果： 经过与患者的充分沟通并说明利弊权衡。我是建议其行行单孔胸腔镜下左肺下叶部分切除（病灶B）+左肺上叶部分切除（病灶A与病灶C，关键是病灶A，C或其他邻近的不强求，保证A被完整切除的前提下，切到哪里算哪里）。淋巴结不必清扫。某A听了我们的分析，当场决定留下来进行手术。手术按术前计划进行，标本情况如下：
上叶病灶A，术中病理原位癌
上叶病灶C，考虑良性，术中未报结果
下叶病灶B，术中病理为浸润性腺癌
术中报告如上图，与术前的判断几乎完全一致！只是切缘处另见异型结节，最大径为0.2厘米，略出乎意料之外。术中开始报上叶的切缘阳性，按术中标本的样子，这是不可能的呀！后来一想，大概是邻近病灶A（病灶7）的病灶6或病灶10刚好在切缘处可能性较大。 后续情况： 手术前，我在想，如果肺部2处病灶均为甲状腺癌转移，那么即便某大医院骨活检未取得病理依据，按PET-CT的结果也同样要考虑确实是转移的，这样才符合甲状腺癌全身广泛转移的诊断。而现在他肺部的病灶已经确定与甲状腺癌不相关，并有病理依据，那么骨骼是否存在转移呢？前次的PET诊断考虑肿瘤的可能性是不是不太可靠呢？过去近2年时间了，应该再复查PET-CT以明确原来认为的转移灶是什么情况，有没有再进展，有没有其他部位的骨转移出现。所以我建议其在出院前再查一次PET-CT。结果如下：
果然，右侧髂前上棘局部葡萄糖代谢增高，考虑炎性病变可能。骶骨及右侧髂骨内高密度灶是因为打了骨水泥的关系。看来当时诊断骨转移应该是不确切的了。 感悟： 这个病例，我觉得非常罕见，一是甲状腺癌与肺癌多原发癌；二是肺部同样是多原发早期肺癌；三是肺部多发病灶要与甲状腺癌转移相鉴别，并考验临床判断与决策能力；四是还有合并骨骼的PET-CT异常，夹杂着是否存在骨转移的鉴别，而某大医院甚至已经按骨转移予以相应的手术治疗；五是有复杂且需个体化的后续处理与随访。我觉得细节影像信息、病史发展过程、随访变化情况、临床症状与体征的综合评估判断在这种复杂病人中显得尤为重要。感谢某A的充分信任，专程来杭州市肿瘤医院就诊并手术，其实他的老家山西省城或长住的江苏、上海等大医院应该有许多医院名气更大，但却追随我们而来。也希望未来的随访能证实我们的细致分析解读与处理策略是最优的，最有利于他本人的。把患者的利益永远放在首要的位置、高于一切的位置始终是我们坚持与秉持的原则，感谢信任、感恩有您！
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