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作者：郭雅静-- 山西医科大学第一医院 简述 时间就是生命，作为检验人员，我们应及时、准确的发出检验报告，为临床医生争取诊断疾病的时间，让患者得到有效的治疗，从而挽救患者的生命。 在浙江省人民医院进修期间，有一天，一例有核细胞量不多、稍粘稠的肺泡灌洗液引起了我的注意，因较粘稠，离心效果不佳，管底未见明显细胞层，故取粘稠液用压拉法制成了薄涂片，而后进行瑞氏染色，干燥后镜检，显微镜下可见如下成簇异物。 肺泡灌洗液涂片瑞氏染色
图1低倍镜（x100）显微镜
可见一些散在的小细胞，中间夹着一堆灰蓝色片状、云雾状的东西，看不清楚结构。进一步转高倍镜、油镜下观察。颗粒状的结构更加清楚，如上图 2、图 3、图 4。成堆紫红色点状物与灰蓝色物质相互重叠，这是不是就是传说中的耶氏肺孢子菌？后经过吴茅老师确认是耶氏肺孢子菌。 肺泡灌洗液涂片六胺银染色
六胺银染色,也发现压扁状乒乓球样结构，散在、成堆类圆形、棕黄色、褐色包囊，大小均一、一致，典型的耶氏肺孢子菌包囊。 我们立刻电话通知临床医生，肺泡灌洗液中找到耶氏肺孢子菌。医生听后，非常感激检验科的及时报告，病人高热，胸闷，气促、呼吸困难的真凶，原来是“它”！ 患者资料 简单病史：患者女性，58 岁，急性病容，胸闷、气急、发热、咳嗽、咳痰，口舌生疮，曾于当地医院就诊，予抗感染治疗效果不佳，为进一步诊治转入我院。既往病史：高血压 2 月余，血小板减少 10 余年，近期诊断干燥综合征 2 月余。 辅助检查：血常规：WBC：10.81x10 9 /L；中性粒细胞百分数：94.5%；血红蛋白：101g/L；血小板：160x 10 9 /L。 糖化血红蛋白：9.6%；真菌G+GM试验（血清）：1-3-D葡聚糖193.02pg /ml；曲霉菌半乳甘露聚糖：阳性（+）。 CT 胸部平扫（心胸）检查提示：两肺散在纤维灶，炎性灶，两肺多发结节，部分磨玻璃结节，左侧胸腔积液伴临近肺组织膨胀不全。 常规检验及图文报告
结果分析：取材尚佳，涂片有核细胞量增多，以巨噬细为主，易见成堆淋巴细胞，可见纤毛柱状上细胞、大量尘细胞、可见耶氏肺孢子菌，未见其他真菌。 诊断及建议、评估：涂片有核细胞量增多，以巨噬细胞为主，易见成堆淋巴细胞，可见耶氏肺孢子菌，请结合临床。 案例分析 患者中年女性，患血小板减少症 10 余年，2 月前确诊为干燥综合征，曾口服激素治疗，免疫功能低下，机体抵抗力减低，耶氏肺孢子菌进入肺泡后，大量繁殖生长，成熟的包囊破裂，发育成滋养体，滋养体在肺组织内迅速扩散导致肺间质充血、水肿、弥漫性肺部感染，继而病人出现发热，咳嗽，胸闷，气促，呼吸困难等临床症状。 病例讨论及资料复习 耶氏肺孢子菌 （PC） 生物学特性：耶氏肺孢子菌 （PC） 为单细胞生物，长期以来被划归为原虫，称为卡氏肺孢子（囊）虫，1988 年通过对其核糖体小亚基rRNA 的序列分析证实其属于真菌。耶氏肺孢子菌生活史有包囊和滋养体两种形态[1]，包囊分为成熟包囊和未成熟包囊，呈圆形，椭圆形，瓢型，排列规则或不规则。滋养体壁较薄，单个核，形态不规则，吉姆萨染色后胞质呈蓝色，核呈紫红色。包囊为感染型，滋养体为繁殖型，呈二分裂法繁殖。由耶氏肺孢子菌 （PC） 引起的肺炎称为肺孢子菌肺炎 （PCP）。 肺孢子菌肺炎 （PCP） 临床表现：通常分为两型 [2] ，（一）流行型（经典型）：主要为早产儿、营养不良儿，年龄多在 2-6 个月之间，可在育婴机构内流行。起病常常隐匿，进展缓慢。初期大多有拒睡或食欲下降、腹泻、低热、体重减轻，逐渐出现干咳、气急、呼吸困难、鼻翼煽动和发绀。病程一般持续 3-8 周，如不及时治疗，可死于呼吸衰竭，病死率为 20%-50%。 （二）散发型（现代型）：多见于免疫缺陷者，偶见于健康者。化疗或器官移植患者并发 PCP 时进展迅速，而艾滋病患者并发 PCP 时进展较缓慢。初期表现食欲不振、体重减轻，继而出现干咳、发热、发绀、呼吸困难，很快发生呼吸窘迫，如未及时发现和治疗的患者其病死率高达 70%~100%。 肺孢子菌肺炎 （PCP） 的治疗：在于早发现，早治疗，磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲异恶唑)是较为理想的治疗药物。 案例总结 耶氏肺孢子菌引起的间质性肺炎，是一种严重的呼吸系统机会感染性疾病， PCP一直以来是艾滋病患者发病和死亡的主要原因，但现在多采用高效抗逆转录病毒治疗和抗耶氏肺孢子菌的预防治疗，显著降低了 PCP 在艾滋病患者中的发病率。然而，随着器官移植、肿瘤化疗、激素及细胞毒性药物的应用导致非艾滋病患者合并 PCP 发病率明显增高，病死率高达 30%～50%，与艾滋病患者相比，非艾滋病患者合并PCP 发病急、进展快、易误诊，且病死率高 ［ 3］，我们检验人员一定要及时发现、及时报告，从而让患者得到及时的治疗，这才是检验人员的义务和职责。 吴茅老师点评 1.临床检验工作中，各种体液形态学分析的价值常被忽略，但某些指标是诊断的“金标准”，它能在第一时间为临床提供精准的检验诊断信息，使临床一些疑难杂症得到及时、明确的诊断与治疗。 2.肺泡灌洗液中的肺孢子菌的诊断其实在瑞-吉染色的镜下就已经很清楚，可以作为一个确诊性指标。这是一个快速而精准的指标，值得推广。 3.细胞形态工作者发现特殊微生物和微生物工作者发现特殊细胞是常有的事，要加强亚专科之间的沟通和研讨，尽量使检验标本不漏检，这也是做好形态技术控制的一个重要环节。 参考文献 [1]倪语星，尚红，临床微生物学与检验[M] 4版384-386. [2]陆再英，钟南山，内科学[M]7版，人民卫生出版社34-35 END |
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