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临床常见表现为下肢顽固性痛、挛、麻等症状的患者，单纯对症治疗效果往往不明显，需综合全身辨证施药，方能收到良好效果。今总结山东省名中医刘启廷辨治下肢疑难病证验案三则。 四妙勇安汤治热性脱疽 李某，男，46岁，1998年6月5日就诊。患者有糖尿病史12年，平时仅有轻微的口干渴，其他症状不明显，间断服药治疗。患者自恃体力旺盛，轻视该病，且每日膏粱厚味、酒水不断，所以血糖居高不下。近半月来出现双下肢肿胀疼痛，夜间痛甚，难以入睡，双足趾出现肿胀溃破，右足为甚，且口干舌燥加重，空腹血糖18.6mmol/L，西医诊断为糖尿病足，给予胰岛素及抗感染等药物治疗，血糖略有下降，但局部溃破愈加严重，西医告知必要时需手术截趾控制感染。患者惧怕手术，遂求诊于中医。刻诊见患者情绪激动，面颊潮红，口唇干褐，两足背下端暗红肿亮，脚趾可见溃烂及脓性分泌物。舌红，苔黄欠润，脉数。 辨证为火毒蕴结，气血凝滞。治宜清热解毒，活血止痛，化瘀散结。 方用四妙勇安汤：金银花90g，玄参90g，当归60g，甘草30g。另用甘草500g，研细末备用。中药每日1剂，水煎，分2次温服。药渣再次煎煮后洗浴双足，浴后擦干，然后用香油调甘草粉敷患处，厚约3mm，并依据血糖值调整胰岛素用量。 5天后复诊，足趾红肿减轻，溃破处流液减少，自述口干舌燥亦有改善，仍觉足趾胀痛较重，局部使用外敷药物后可使胀痛暂时缓解。治疗继予上法，并嘱其配合生活调理，合理控制饮食。上方连续服用30余剂，空腹血糖控制在10mmol/L左右，双脚趾肿胀及溃烂处流水均有明显改善，溃疡面逐渐愈合，口干舌燥消失，但足趾坏疽部位仍有潮红，触之痛甚。停用口服药，单纯外用甘草香油调涂药物，保护局部创口，以利修复。 按四妙勇安汤是中医外科治疗疮、痈、肿、毒的常用方剂，尤其适用于溃烂以及热毒壅盛而阴血耗伤的脱疽者。现代医学中常用于血栓闭塞性脉管炎，或者由其他原因引起的血管栓塞病变属于热毒壅盛者。本例脱疽乃因火毒内蕴，血行不畅，气血凝滞，瘀阻筋脉。血行不畅，筋脉瘀阻，则见患处红肿；凝滞不通则痛；火毒内郁，气血涩滞，经脉不通，趾端失其营养，热郁肉腐，则见趾端溃烂。故采用清热解毒、活血通络、消肿止痛方。特别是甘草、香油外敷，使局部清润，濡养筋脉，促进痊愈。 芍药甘草汤治膝关节挛缩疼痛 雷某，男，90岁，2021年11月11日就诊。患者一周来无原因突然出现两下肢尤其是膝关节处酸楚挛缩疼痛，但活动则可缓解，需不停地屈伸或走动，一旦静止则酸挛疼痛症状加重，因年事已高，且患有多种老年性疾病，不停地走动则感到体力不支，头晕乏力，心悸胸闷，无奈前来求诊。刻诊见患者情绪激动，痛苦面容，面颊潮红，口唇暗淡，舌质红，苔薄白，脉沉细稍弦。 依据舌脉辨证为肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养。治宜养血舒筋，柔肝止痉，通络止挛。方用芍药甘草汤加味治疗： 炒白芍30g，甘草10g，桑叶30g，天麻20g，当归30g，丹参30g。每日1剂，水煎服。 患者服用3剂症状缓解，5剂后痊愈，至今未再复发。 按中医认为肝主筋，膝为筋之府，患者素有高血压病史，加之耄耋老年，肝、脾、肾等脏腑功能衰退，难免精血暗耗，髓枯筋痿，血虚津亏，虚风内扰，静止时血脉闭塞，筋府空虚，筋骨肌肉失去滋养，则出现膝关节处酸楚、疼痛，因燥失濡润而挛缩，故苦不堪言，而活动后血运改善使局部症状得到暂时缓解。芍药甘草汤出自张仲景《伤寒论》，由芍药和甘草两味药组成，具有益阴和血之功效，尤善柔肝缓急止痛，临床广泛应用于津液受损，阴血不足，筋脉失濡而导致的筋脉、肌肉拘急、痉挛等病症，以其酸甘化阴、调和肝脾、柔筋止痛而见功。 补中益气汤治下肢痛麻 王某，男，65岁，2021年12月5日初诊。患者既往有腰椎病史，近2个月来左下肢疼痛逐渐加重，活动受限，严重影响生活质量。来诊述自大腿根部到足尖部位麻木疼痛，难以忍受，坐卧不宁。腰椎CT示：腰椎3~4、4~5、腰5~骶1椎间盘突出。服用止痛药可暂缓疼痛，但又出现胃痛脘痞、纳谷不馨、神疲乏力、背酸膝软、忽冷忽热、小便频数、大便稀溏等不适。刻诊见患者拘腰跛行，步伐缓慢，精神不振，面色晦暗，情绪低落，舌质淡，苔白，脉沉细。 辨证为气血亏虚，经脉循行迟涩，筋骨肌肉失其濡养，不荣则麻，不通则痛。治宜健脾益气，化生后天以养肝肾。方用补中益气汤加味： 炙黄芪30g，红参30g，炒白术30g，当归30g，川芎15g，炒白芍30g，木瓜30g，升麻10g，柴胡15g，巴戟天30g，盐杜仲30g，续断15g，狗脊30g，甘草10g。每日1剂，水煎服。 服药1周后麻痛症状略有缓解，精神明显改善，胃痛脘痞消失，食欲增加，二便正常。上方加细辛5g、全蝎10g。嘱其将药渣用布包裹趁热敷于腰膝，意在温经散寒、通络止痛。上方服用21剂，下肢痛麻症状基本消失。 按补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，本为脾胃气虚、清阳下陷而设。脾主肌肉四肢，脾虚则四肢肌肉承受水谷精微无由，而表现为肢软体倦、神疲乏力、不耐劳累，此乃脾气升举无力之故。脾胃为后天之本，气血生化之源，故脏腑亏虚均可从脾胃调之。肾主骨，腰为肾之府，今脾虚则肾无以制而横溢，骨之增生起矣。肝主筋，而阳明（胃）乃宗筋之府，阳明病则不能正常化生气血以濡筋，筋无所润，带脉不约，则足痿不用，气血凝滞，络脉阻塞，肢节失养，则痛麻愈甚。今宗《内经》“劳者温之”“损者益之”立法，在补中健脾、益气固摄基础上，配以强筋骨、行气血、通经络、止痹痛之品，标本兼顾，促病早愈。（刘荔 |
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