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·方证相应的关系实质是“有是证则用是方”，即方与证之间有着相对固定不变的关系，这种对应关系还产生了“异病同治”现象。 ·方与药之间存在着离合关系。方药相合反映了药物功用与方剂功效大体相同，方与药离则表现为同一药物在不同方剂中有选择性地发挥作用，以及因配伍产生的新效用。 作为中医防治疾病的主要工具，方剂是在辨证立法的基础上，按照一定原则，选定药味、药量等组合而成的药方。组方讲章法，用药有规矩，这一过程尤其需要充分考虑处理好其间的各种关系，如方与证、方与药、药与药、量与效等。兹对此略谈拙见。 方证关系 辨证论治的基本要求是法随证立、方从法出，即治法由证而决定，是组方的依据；方剂依法而组建，是治法的体现。因此，方证关系其实反映的就是关于证与方之间的适配性问题。 方证相应，或谓之方证辨证，是张仲景学术思想的一大特色。《伤寒论》中有“病皆与方相应者，乃服之”之言，并将所辨之证以方剂命名，如“病如桂枝证”，“柴胡证不罢者，复与柴胡汤”等。一般认为病是因特定的致病因素、发病规律和病理演变导致的异常变化过程，具有特定的症状和体征，涉及全程，贯穿始终；而证是疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括，包括病位、病因、病性及邪正关系，具有阶段性、动态性。 这种证与方一一对应的关系模式，对后世产生了深远影响。如孙思邈对《伤寒论》的整理即采取了“方证同条，比类相附”的方法。朱肱则称以“药证”，谓“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也”，并提出“须是将病对药，将药合病，乃可服之”。柯韵伯认为“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法”，其《伤寒来苏集》的编撰即采用以方类证、以方名证，方不拘经。徐灵胎以方证相应为据，编著了“不类经而类方”的《伤寒论类方》。日本古方派代表吉益东洞指出：“《伤寒论》唯方与证耳”“医之方也，随证而变，其于证同也，万病一方；其于证变也，一病万方。” 方证相应的关系实质是“有是证则用是方”，即方与证之间有着相对固定不变的关系，如治疗太阳中风证的最佳用方是桂枝汤，治疗脾胃虚寒证的最佳用方是理中丸，治疗气虚血瘀证的最佳用方是补阳还五汤等。这种方证的对应关系，还产生了“异病同治”的现象，如胃下垂、直肠脱垂、子宫下垂等病，若同因于中气下陷者，则均可用升提中气的补中益气汤治疗。此外，方证之间还存在着一对多或多对一的关系。如小柴胡汤既能治伤寒少阳证，也能用于妇人热入血室证；龙胆泻肝汤既能清肝胆实火，又能泻下焦湿热；补中益气汤既能治疗脾胃气虚证，又能治疗中气下陷证，还能治疗气虚发热证。而八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤等均可用于气血亏虚证。 方药关系 方以药成，方药之间存在着有离有合的关系。徐灵胎《医学源流论》言：“方之与药，似合而实离也。得天地之气，成一物之性，各有功能，可以变易血气，以除疾病，此药之力也。然草木之性，与人殊体，入人肠胃，何以能如人之所欲，以致其效？圣人为之制方以调剂之……故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。操纵之法，有大权焉。此方之妙也。”近代新加坡名医黎伯概亦言：“药者呆板之物，而方者灵变之才。若分各味药，则本划然各有一性，而联合用之，则已别为一意义，是为方之性理，此为中医所独长。” 方与药合药物的性能和功效是组方选配的依据，也是一个方剂的功效基础。通过了解方中药物的功效，即可大致判断出该方剂的整体功效。如黄芩、黄连、黄柏、栀子均为苦寒而善清热泻火解毒，所组成的黄连解毒汤的功效则为清泻三焦火毒。再如人参、茯苓、白术、甘草均有补气健脾的功用，由此组成的四君子汤自然也以益气健脾为主功。由此可见，这种方药相合的关系，反映了方与药，尤其是主药功效的一致性，即药物功用与方剂主体功效大体相同。方剂功效则是方中各药味功用的集合，只是这种集合决非药味功用的简单堆砌或加和，而是循法配伍，力求取长补短、扬长避短的结果。 方与药离药在方中，原有的性能及功效都会发生一定程度的改变，有时会呈现出一种似合实离的关系。具体表现为同一药物在不同方剂中有选择性地发挥作用，所谓“随证配伍，功效各异”。如陈皮在异功散中的作用是行气散滞以防补药之壅，在二陈汤中是理气燥湿以助化痰，在保和丸中是理气健脾以消食滞，在补中益气汤中是调理气机以助升降，在五仁丸中是行气通滞以助传导，此即《本草纲目》所言之“同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”。再如桂枝，《成方切用》有言：“桂逢阳药，则为汗散；逢血药，即为温行；逢泄药，即为渗利，与肾更疏，亦必八味丸之桂，乃补肾也。故曰当论方，不当论药，当就方以论药，不当执药以论方。”又如茯苓，《王氏医存》认为：“茯苓得白术则补脾，得车前子则利水，得泽泻则渗湿。”还如川芎，辛温行散，为血中气药，在四物汤中以活血化瘀，在九味羌活汤中以祛风止痛，在柴胡疏肝散中以行气活血。也有因药味配伍产生新的效用，而使方与药功效不同，如大黄味苦性寒，功主泻热攻积，而与大辛大热的附子相配，则能使温脾汤温下寒积；又如升麻能升阳以止泻，而济川煎中取其小量与补肾润肠药配伍，通过“欲降先升”，而使全方有润降通便之效。还有一些药物之间存在着特殊的配伍关系，使配伍后的方与药在功效上完全不同，如桂枝汤中的桂枝与白芍调和营卫，小柴胡汤中柴胡与黄芩和解少阳，左金丸中黄连与吴茱萸清泻肝火，交泰丸中黄连与肉桂交通心肾等。 药际关系 药物配合应用，相互之间必然发生一定的联系。《神农本草经·序例》将各种药物的配伍关系归纳为“七情”，即“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者”。其中除单行者外，其他都涉及药物间的配伍关系。《本草纲目·序例》对此进一步解释曰：“药有七情，独行者，单方不用辅也；相须者，同类不可离也……相使者，我之佐使也；相恶者，夺我之能也；相畏者，受彼之制也；相反者，两不相合也；相杀者，致彼之毒也。” 由此说明，药物相伍而用，其间的关系甚为复杂，或可增进原有的疗效，如麻黄配桂枝，能增强发汗解表、祛风散寒之力；或可相互抵消或削弱原有的功效，如莱菔子能削弱人参的补气作用；或可降低或消除毒副作用，如生姜能制半夏毒；或可产生毒副作用，如“十八反”“十九畏”中提及的内容。概而言之，药物相伍于临证或为所宜，或为所忌，遣药组方时须谨慎待之。 此外，药以组方，各有角色，如《素问·至真要大论》言：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”即由于分工不同，药物之间还存在着主、辅、佐、使的关系。 量效关系 量效关系，是指在一定范围内药物的剂量（或浓度）增加或减少时，药物的效应随之增强或减弱。所谓量，并非单指每味药的剂量，还应包括整方剂量、药物用量配比、服用量等。这种关系是确定临床用药剂量的基础，也是方剂中最为复杂的一种关系。 对于这种关系，张仲景有着深刻的认识，并作了详细示范：一是组方相同，因药量调整而方名变更、主治变化，如桂枝汤主治太阳中风证，桂枝增加二两后更名为桂枝加桂汤，以主治奔豚气；芍药加倍后更名为桂枝加芍药汤，则主治少阴腹满时痛证。二是药量选定随病情而定，如生姜在治疗血虚寒厥的当归四逆加吴茱萸生姜汤中用至半斤，在主治虚寒里急的小建中汤中、主治外寒内热的大青龙汤中用至三两，在主治太阳轻症的麻黄桂枝各半汤则用一两。三是药量随证候环境而定，如生地黄在防己地黄汤中用二斤、炙甘草汤中用一斤、百合地黄汤中用了一升。 药量选定要受诸多因素的影响，如药材品种、产地、生长过程、采收、炮制及药物配伍、煎煮方法等，还有与患者个体相关的各种因素，如性别、年龄、体质、性情、饮食等，这些都应在选定药量时予以考虑。 更为复杂的是，同样一味药，因用量的不同而功效也有显著区别，如附子小量可温补脾肾，中量能祛寒止痛，大量则回阳救逆；再如红花，少用可养血，多用则活血，大量则能破血；又如元胡少用止痛，多用可安神等。 近些年来，对于药物的量效关系开展了大量研究，但由于中药具有多成分、多途径、多靶点的特点，加之方剂环境下药物相互间发生的反应与变化难以控制、数不胜数，因而相关研究至今未取得实质性突破。 综上所述，一方既成，即会存在上述四种关系。由于衡量一个方剂优劣的标准是临床疗效，因而学习、应用历代名方，须把其如何处理各种关系作为关注重点。临床实践证实，在做到方证相应、方药一体、诸药协同、量效相宜方面，经方为我们树立了标杆。（朱光 河南中医药大学） 从张仲景方剂配伍规律谈中医不传之秘在剂量辨证、立法、选方、用药是是中医诊治疾病具体思维过程，也是中医治疗学最大的特点。 但是，在临床工作中，不少医者只强调辨证、立法、选方，对于用药缺乏周密的思考，忽略了古方原来配伍和剂量比例的原则性，固此临床效果往往不理想。这就提醒我们，在正确辨证立法的前提下，选方用药，不仅要注意药物之间君、臣、佐、使正确配伍，以及药物之间刚柔相济，动静相伍，升降相因，气药和味药之间相须配伍原则，更要注意药物之间剂量的比例。做到处方用药，药味精专，用量精当。著名中医岳美中说：“中医治病的巧处在分量上。用量的大小要因人因病而定，以适合病人的体质和病情为宜”。在中医方剂中，如果药物之间用量比例改变过大，它的主要作用也会随之改变，治疗对象就不同，方名也不同。如厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤均由大黄、枳实、厚朴三味组成，但用量不同；主治和治疗的目的也不同；故方名也改变。同时，治疗时间有今昔，地理有南北；人体体质有阴阳强弱，药有刚柔升降浮沉；邪气有盛衰；岁运有初终。总之，医者必须在中医整体观，天人合一观，恒动观的理论指导下，配伍用药，决定剂量。“用药如用兵”，只要周密地考虑药物之间配伍以及剂量比例，那么制方遣药，进退有法，转灵多变，用量独出心裁，方剂就成为有制之师。 怎样才能正确掌握方剂的剂量，微到量依证定，这就涉及到古方的学习、继承和运用的问题。古方是前人给我们留下的宝贵遗产，它的配伍和剂量都有其严密性和科学性。 张元素说：“仲景之药为万世法”。张仲景《伤寒论》乃中医学的“方书之祖”。《伤寒论》方剂，无论以配方理论，临床实践方面，都具有相当高的成就，既体现了中医基本理论在方剂中具体应用，也蕴存着许多科学内涵。著名的中医专家岳美中教授，就十分强调古方的学习和运用，并认为运用古方在辨证正确的前提下，应按照仲景《伤寒论》方剂原来剂量配伍应用。他说：“有人研究五苓散的利尿作用，发现按仲景原方剂量，利尿效果最佳；若各药等量投入，利尿效果反而明显地减低，所以他在《岳美中医话集》中说：“我们在学习古方时，不但要牢记方内的药物，而且应当牢记药物的剂量，各药之间的比例关系，以及煎服法等，只有这样，才能真正学到方剂的妙处，再加上临床认证准确，投之取效方捷。 《伤寒论》方剂配伍规律告诉我们，在遣药配伍时，方剂中各药之剂量，依证当重则重，当轻则轻。组成方剂的药物相同，剂量不同；那么功效和主治也就不同。桂枝汤是“群方之冠”，在《伤寒论》中占有相当重要的地位。张仲景以桂枝汤为基础，通过剂量的变化以及加减药物，而衍变成桂枝汤类方。不仅可以运用于治疗外感热病，也可以运用于治疗内伤杂病。在外感病中，几乎六经每一经的经表之证，都有用到桂枝汤的机会。在内伤杂病中如腹痛、虚劳里急、奔豚、喘等病，通过桂枝的剂量之改变，或加芍药、饴糖、龙骨、牡蛎、厚朴、杏子等，其法中之法，精妙无比。为什么桂枝汤有如此神通广大呢?其奥妙在哪里? 1 张仲景通过剂量的改变而派生他方 桂枝汤乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。桂枝辛温发散通阳，芍药酸寒收敛和营，两者均用三两，收散之力相当，于发汗中有敛汗之旨，于和营中有解卫之功，主治伤寒表虚及卫不和诸证。如原方中桂枝增至五两，即成桂枝加桂汤，治疗汗多损伤心阳，阳虚阴乘。寒气上冲之奔豚，加桂以温通心阳，平冲降逆。 桂枝汤中，桂枝和白芍的用量相等，就有和营解肌的作用；桂枝加芍药汤中，白芍用量比桂枝的用量多一倍，就成为治太阳病误下，转属太阴，因而腹满时痛的方子；小建中汤，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用饴糖，就由桂枝汤调和营卫，解肌发汗作用变成小建中汤补虚温中，益阴和阳作用。 四逆汤和通脉四逆汤均由附子、干姜、炙甘草组成，两方姜附用量大小不同，所主病证轻重有别。四逆汤由生附子一枚，干姜一两半，炙甘草二两组成；强人可用大附子一枚，干姜三两，主治阳虚阴盛之四肢厥逆，恶寒倦卧，下利清谷，呕吐腹痛，脉沉迟或微细之症。通脉四逆汤由生附子大者一枚，干姜三两(强人可四两)，炙甘草二两组成，主治里寒极盛、逼阳于外之手足厥逆，下利清谷，身反不恶寒，面赤，脉微细欲绝之症；阴盛阳衰程度比四逆汤证更为严重；故加大干姜、附子用量，以破阴回阳，通阳复脉，故名通脉四逆汤。 2 张仲景依证定量，通过改变剂量而扩大方剂不同效应 证是立法组方的依据，也是用药剂量的依据，通过调节剂量，可增强对个体治疗的针对性，使之更切合病情。甘草干姜汤与芍药甘摹汤中独重甘草用量，以显其复中焦阳气的功能。麻黄在麻黄汤中为君药，用量达三两，比桂枝多一两，二者相配共奏开腠发汗，祛风散寒之效，治疗卫阳被遏，营阴郁滞之伤寒表证。若表证更为严重，卫阳郊甚而助里热，则麻黄用量比麻黄汤加倍，配桂枝开泄腠理散表寒，配石膏以发越在里之郁热，组成大青龙汤。又如石膏之用量，在白虎汤、白虎加人参汤中用至一斤，且加知母六两，非此则不能息燎原之火，治疗阳明病大热、大渴、大汗、脉洪大之症。在麻杏石甘汤中，石膏用量为半斤；且无凉药相助因其仅是肺热壅盛，热势较上症为轻，故用量亦减。桂枝二越婢一汤石膏用二十两，麻黄升麻汤中仅用六铢，为白虎汤石膏用量的六十分之一。足见张仲景掌握剂量是量依证定，精细严格。 3 张仲景依据病证轻重及体质强弱，掌握猛剂用量 药证虽相应，还应当根据病人禀赋之强弱，阴阳之偏盛，年龄之长幼，性别之男女以斟酌剂量，如四逆汤，体质强耐药者，附子用大者，干姜用量加倍。又如十枣汤中的大戟、芫花、甘遂用量极小。且在服法上，仲景叮咛，强人服一钱匕，羸人服半钱。又如桂枝附子汤等风湿方，方后注“附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇宜减之。”(《伤寒论》174条)而某些方剂中麻黄、细辛、附子的用量特重，这些都体现了证不同而量有异。 历代医家师法张仲景的配伍规律，创出千古不朽的名方。 阳和汤乃王洪绪《外科证治全生集》中治疗阴疽名方，世有阴疽活命丹之称，方由在大熟地一两，鹿角胶三钱，白芥子三钱，肉桂一钱，甘草一钱，麻黄五分，炮姜炭五分组成。大熟地为君药以滋补血液，故用量最重，鹿角胶为臣以填补精血，以肉桂清除寒凝之气，取甘草通经脉利血气之义为佐药，用麻黄表散之性以开腠理为反佐药，更使白芥子消除皮里膜外之痰，吸收炎牲渗出物，全方君、臣、佐、使，调剂得宜，故取效甚大。本方配伍周密，用量精当，熟地为滋腻静药，用量一两；麻黄为发散动药，用量五分；大量熟地得小量麻黄，则补血而不腻，小量麻黄得大量熟地，则通络而不发表，一守一走，相反适以相成。方中白芥子、肉桂、炮姜之量，均比熟地、鹿角胶少，体用之间斟酌得当，可谓有制之师。 近代名医张锡纯，制方可谓园机活泼，匠心独运。他所制方中，动药和静药比例得当，升降相因，气药和味药相须配伍，如治心病的定心汤，方由龙眼肉一两、枣仁五钱、萸肉五钱、柏子仁四钱、龙骨四钱、牡蛎四钱、乳香一钱、没药一钱，治心虚怔忡。方中龙跟肉一两以补心血，枣仁、柏子仁补心气用量五钱，更用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄。且二药与萸肉并用，大能收敛心气之耗散，并三焦之气化亦因之团聚。若用药一味补敛，实恐于舒缩启闭运动有所妨碍；故又少加乳香、没药之流通气血者以调和之。张锡纯所制之方，用之效捷，为临床医者所喜用，实为后学之师法。 从上论证，药物的用量对临床疗效有很大的关系。历代医家都十分重视方剂中的药物剂量比例，重视配伍药物之间剂量比例，不仅在理论上具有重要的意义。同时在实践中也证明，对于提高临床疗效具有举足轻重妁作用，这从历代医家医案中不难得出结论。 求木之长者必固其根本，欲流之远者必涌其源泉。要想揭开中医方剂剂量之秘，就必须认真学习古医书。古代名医处方用药，都是以药味精专，用量精当为度。关于学习古医书的方法，王琦先生在《经方研究五论》一文中总结说：“重基础，融会贯通；求背诵，了然胸中；明法度，变化有宗；相比较，分析异同；审病机，触类旁通；善综合，方证参用；重实践，不断研究。”只有精通古医书，从中获得处方用药的规律，那么，我们在临证实践中选方用药就会左右逢源，也就会达到海阔天空，“凭鱼跃，……任鸟飞”的境地；也只有精通古医书，我们在临床工作中，就不会盲目开方，开大方；也只有精通古医书，我们处方用药，就会药味精专，用量精当。临床效果就会“药中肯綮，如鼓应桴” 。 中药配伍，中药方剂的变化规律中药方剂的变化规律 组织药方既有一定的原则性，又要有随证加减变化的灵活性，所谓“病有千变，方亦有千变”，但方剂的组成，又是极为严密的。同一方剂，如果有一味药的加减或者剂量有所变更，整个方剂的作用也就不同。01▶药味增减的变化 指增减方中次要的药物，使该方作用更切合病情。至于主药，只可增不可减，否则属另组新方了。例如：桂枝汤主治发热、头痛、汗出、恶风、脉浮等，若兼喘咳，则加厚朴、杏仁（桂枝加厚朴杏子汤）以降逆平喘。 02▶药量轻重的变化 方剂中的药量与治疗有着密切关系。同一方剂，药量不同，效果迥异。如病证急重，如不相应重用方药，则杯水车薪，无济于事；证情较缓，剂量倘不减少，则又药过病所反而为害。 03▶剂型更换的变化 药味药量相同，剂型不同，功效各异。中医常用的剂型，有汤剂、丸剂、散剂、酒剂等。一般说，急性病、重病，以汤剂为宜，取其吸收迅速，药力峻利，见效快；丸剂较汤剂缓慢，作用缓和。 04▶药物配伍的变化  指方中主要药物配伍的改变而改变其作用。例如：麻黄配桂枝、杏仁、甘草，功能辛温发汗，散寒平喘，治外感风寒无汗表实证；若配石膏、杏仁、甘草，方名改为麻黄杏仁甘草石膏汤，则有辛凉解表，清宣肺热之功，宜于风热壅肺之喘咳证。药物配伍的变化，还包括气味化合的变化。辛药与甘药合用，则辛甘化阳。寒凉药中，味苦者则清热泻火，味甘者则滋阴降火。 综上所述，方剂的运用，既有严格性，又有灵活性，但加减贵在变通，古人所谓“病无常形，医无常方，药无常品，顺逆进退，存乎其时，神圣工巧，存乎其人，君臣佐使，存乎其用”，医生只有知常达变，才能适应盘根错节的病情。 学习经方的三大关键----转载第一 ，抓药证。 要学好经方，还应澄清一些模糊认识。 一是认为中医先理法后方药，看病必先理论。实际上，中医临床思路试药—方—法—理。没有药，那有方，没有方，那有理法？ 二是遇见病人先考虑那里虚？不知邪之所凑，其气必虚，虚处受邪，其病则实！ 三是中医本不求每证必有脉舌相应。黄芪证就不看脉，附子就可以不看舌，但必看脉；细辛关键是恶寒不渴，口不渴舌滑是鉴别要点； 四是不可被那些所谓的“理论”障目，见便血，便认为是脾不统血；见小便不利，就认为是中气不足；见胃下垂，就认为是中气下陷；见久病，便谓虚；见高血压，便谓肝阳亢；见冠心病，便谓瘀。临床实际，岂有此理？ 五是不可先议药，后议病。即见大黄黄连，即畏其苦寒伤中；用地黄阿胶，就畏其滋腻碍胃，见桃仁红花，又畏其破血动血，见柴胡葛根，又畏其劫肝阴，伤胃汁。见人参黄芪，又畏固表碍邪。见麻黄桂枝，畏其辛温动血。有如此毛病的人，那能开什麽方？无非是竹茹丝瓜络百合代代花白扁豆罢了。 六是古方不能治新病。此说貌似革新，但其中有一隙未明。疾病谱是不断变化的，但人在疾病中的反应方式是不变的，各种症状是不变的，经方中有许多根据“病的人”的效方，可以说是几千年不变的。用曹颖甫先生的话来说，是“仲师之法，今古咸宜”。 七是经方难学。使用经方并不难，清代医学家柯韵伯说过“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入”（《伤寒来苏集》）。《伤寒论》《金匮要略》的方证，论述简洁实在，无空泛之谈，只要认真研读，反复对比，多向老中医学习讨教，多与同行交流，并在临床上反复运用，自然可以达到左右逢源的地步。曹颖甫先生是自学的，他对经方的推崇，就来自临床的大胆实践。他用大承气汤治疗邻居老妪便秘腹胀而拒按而脉实者，用大剂附子理中汤治疗先母洞泻，用大黄牡丹汤治疗潘氏肠痈，他还亲自尝试了白虎桂枝汤治愈寒热的疗效。他在临床上反复验证，使他运用经方十分娴熟，屡起沉疴。在上海期间，“用经方取效者，十之八九”（《经方实验录·自序》），从而在名医云集的上海独树一帜。 八是经方有副作用，害怕。使用经方也不必害怕。“药不瞑眩，厥疾勿瘳”，凡是药物就有一定的副作用，只要方证相应，剂量适当，调剂科学，是不会有副作用或很少有副作用的。长期以来，中医界流行先议药后议病的风气，脱离具体的病人和病情来谈药物的优劣，这是需要批判的。 总之，提倡经方，不仅仅是单纯的临床技术问题，而且涉及到科学思想、医疗道德、人才培养、科研方法等关系中医发展的诸多方面。只有这样认识经方，才能充分认识经方派的历史功绩，充分认识提倡经方的现实意义。 |
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