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第105讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病（藏结之心藏结） 慈母手中线，游子身上衣。 临行密密缝，意恐迟迟归。 谁言寸草心，报得三春晖。 大家好，我是张胜兵，今天是2022年的9月22号，现在是晚上的08:28。感谢大家守候在手机或电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。 那么今天这首开篇诗，是唐朝诗人孟郊的《游子吟》，相信这首诗应该是小孩子都知道，为什么会用这首诗？一来这首诗是歌颂母爱的，另外，这首诗里面有一个心字，而我们今天所讲的课就是心藏结。 当然，这节课是接着上一节课肝藏结来讲的。由于宋本《伤寒论》里面关于藏结的条文有脱简，因此，我们选用了桂林古本《伤寒杂病论》的有关藏结的内容来跟大家进行分析和解读。 好，我们先看桂林古本《伤寒杂病论》关于心藏结的内容。 心藏结，则心中痛，或在心下，郁郁不乐，脉大而涩，连翘阿胶半夏赤小豆汤主之。若心中热痛而烦，脉大而弦急者，此为实也，黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤主之。 连翘阿胶半夏赤小豆汤方 连翘二两，阿胶一两半，半夏半升，赤小豆三两， 上四味儿，以水四升，先煮三物，取二升。去渣，纳胶烊消，温服七合，日三服。 黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤方 黄连三两，阿胶二两，半夏半升，桃仁二十枚，茯苓三两， 上五味，以水五升，先煮四味，取二升，去渣，纳胶烊消，温服一升，日再服。 好，那么关于心藏结的内容，它究竟在是什么个意思？我们如果从字面意义上把它解读一下的话，它应该是这个意思，他说：心藏结就会出现心口痛，有的患者在心下有这种郁郁不乐的感觉，脉大而涩，这样的情况，用连翘阿胶半夏赤小豆汤来治疗，如果心口热痛而烦，脉大而弦急的，这是有实结，这个实我们把它理解成实结，有实质性的东西结在这里，此为实也，黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤来治疗，用这个方子来治疗。 那么这是个什么意思？意思就是说，如果心藏结，就会出现心口疼，或者这个患者感觉有胸部郁郁，情志不畅的这么一种情况，脉象是大而涩。涩如轻刀刮竹，往来艰涩，这是不通畅的意思，这个脉象。那么这种情况，用连翘阿胶半夏赤小豆汤，那么前面这一部分说的是心口痛，或者是指心口没有痛，只是有一些不适感，没有达到痛的程度，说明了什么？说明这是心藏结比较轻的情况。说白了，就是没有实质性的东西结在这里，仅仅是这个心脏所在的范围，有一些拥塞，拥堵，出现的不适感，或者说心口疼。那么这种情况，用连翘阿胶半夏赤小豆汤来治疗。很显然，通过这个方子我们就会发现这个连翘，它是一个清热的药，赤小豆，它是一个清热利湿的药，说白了就是个热证。 而后半部分的若心中热痛而烦，脉大而弦急者，此为实也。黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤主之。这个黄连的清热的力度比连翘更大，说明什么？说明后半部分的心藏结也是热证，只是比前半部分的这个轻微的心藏结要重一些，重在哪里？重在热痛而烦，而且脉大而弦急，因为痛的厉害了，所以就出现了弦脉急脉。这个比较轻的时候是脉大而涩，没有出现弦象，因为弦要么主肝胆病，要么主痛证，这样的居多。而前半部分的心中痛，连弦脉都没出现，说明什么？痛的不厉害。而后半部分的心中热痛而烦，说明热势也加重了，痛也加重了。出现了烦，所以脉象弦急，此为实。为什么会重一些？是因为前半部分的心藏结它还没有形成实质上的结，而后半部分已经形成了实质性的，有病理产物的，说白了，就是已经有瘀血夹热了。 从他给的方子也能看出来，黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤主之，那后面是什么？后面是桃仁、茯苓。那么桃仁茯苓使我们想到了什么？想到了桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是治疗癥瘕积聚的，里面就有桃仁和茯苓，那么桃仁、茯苓在这里干什么？一个是化瘀，一个是利湿。说白了，这个地方已经有实质性的这一个东西在这里堵着了，所以仲景说：此为实也。这个实并不是这一个实证虚证的实，而是有实质性的东西堵在这里。 那么我们在哪里可以佐证这个意思？我们在讲栀子豉汤的时候，仲景说这个栀子豉汤是治心中懊憹虚烦，那么栀子豉汤治疗虚烦吗？那个烦是虚的吗？不是，它一样有热，那个虚是指热邪弥漫在胸部，并没有形成实质性的东西，所以叫虚烦。这个虚烦并不是虚证，也不是虚热，而是一种弥漫性的，看不见摸不着的，称为虚。而实，实就是有成形的东西堵在那里，已经存在客观的东西在这里，所以，此为实也，是指这里已经有瘀了。 而藏结的总纲早就说过了，何谓藏结？师曰：藏结者，五脏各具，寒热攸分，宜求血分，虽有气结，皆血为之。说明这里有血瘀堵在这里了，所以他才用了桃仁。说白了，用了半个桂枝茯苓丸，而前面的阿胶和半夏它们是一样的。前半部分也有阿胶、半夏，后半部分也有阿胶、半夏，只是清热力度大了，黄连替换了连翘。黄连换连翘，说白了清热力度加大了。因为热更大了，热更重，因此有心中热痛而烦，所以用黄连来换连翘。由于此为实也，所以用桃仁茯苓来替代这个赤小豆。就这么个意思。 有的人可能要问了，那这个心藏结究竟是个什么病？由于古代的病名和现代西医学的病名区别太大了，因此，我们没有哪一个病可以把它归为心藏结，但是通过临床表现的推测，大抵可以用下面的疾病来解释，为了让大家更能够理解的话，可以这么解读一下，或者解释一下。 临床当中，西医所认为的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心包炎、二尖瓣脱垂综合症、胸膜炎、病毒性心肌炎、心肌病、心脏神经症、慢性阻塞性肺气肿、肺动脉血栓等等，如果诊断为中医的心藏结，属轻证的，用连翘阿胶半夏赤小豆汤，如果是心中热痛而烦，出现了重症或者是急症的，已经形成了实质性瘀堵的，那么就用黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤主之。就这么简单。而且通过心藏结的描述，非常明确的知道，心藏结大抵是属于热证的，它没有描述寒证。 就像有的人解读的，说藏结是癌证和肿瘤之间的阶段，但是心脏长癌症的情况是很罕见的，听过肺癌、肾癌、肝癌，就没有听过心癌吧，在西医上心脏长癌的可能性是很小的，那么心脏周围长一些肿瘤的情况还是可能存在的，心脏本身得癌症，这种可能性临床当中很罕见的，所以这个心藏结根本就不是所谓的癌症，也不是所谓的肿瘤，而是刚才所讲的那一些西医的病种。那些西医的病种还要判断属于心藏结，你才能用今天所讲的条文的方子。 那么，看看这个桂林古本《伤寒杂病论》的这两个方子，它究竟合不合理呢？ 先看连翘阿胶半夏赤小豆汤。连翘，在《神农本草经》有这味药。《神农本草经》说：连翘主寒热，鼠瘘、瘰疬、痈肿、恶疮、瘿瘤、结热、蛊毒。在《珍珠囊》这本书里总结，说：连翘之用有三，泻心经客热，一也；去上焦诸热，二也；为疮家圣药，三也。很显然，这里肯定不是治疗疮的，那么这里是泻心经客热，心经有热。 再看阿胶，《神农本草经》也有，说：阿胶主心腹内崩，劳极洒洒如疟，腰腹痛，四肢酸痛，女子下血，安胎。所以它能够治心腹内崩。仲景用过阿胶的方子有很多，比如黄连阿胶汤，那么黄连阿胶汤，它本身就可以治疗心肾不交，在后世医家，通过脏腑辨证研究它的话，它能养心血，还能止血。另外猪苓汤里面也有阿胶，它能养阴。猪苓汤的歌诀是，朱玲玲滑跤（术苓苓滑胶），白术、茯苓、猪苓、滑石、阿胶。那么它也有阿胶，它是养阴清热，养血止血。再看看张仲景在《金匮要略》里面的黄土汤，它里面也有阿胶，那黄土汤它治疗这个肠道出血，它里面也用了阿胶来养血止血。 再看看半夏。半夏《神农本草经》怎么说的？它说：主伤寒、寒热，心下坚，下气，咽喉肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。《名医别录》里说，半夏消心腹胸膈痰热，满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆，消痈肿，堕胎。《丹溪心法》说，这个治湿痰喘急，止心痛。半夏不拘多少，香油炒为末，粥丸梧子大，每服三、五十丸，姜汤下。说明什么？说明半夏本身就能够治心痛。比如在《金匮要略》里面有瓜蒌半夏白酒汤，那么瓜蒌半夏系列都是治疗胸痹的。这就是为什么这个心藏结，无论是轻证还是重证，它都有半夏。 而赤小豆，赤小豆《神农本草经》说它是气味甘，上品，无毒，主下水肿，排痈肿脓血，而且还记载了它两个方面的作用，一个是利水消肿，就是把人体内多余的水湿排出去，消水肿。第二是解毒排脓，就是能够排出人体内多余的这些化热的痈肿脓血。张仲景在《金匮要略》里面用赤小豆当归散来治什么？治疗今天所说的痔疮。特别是相当于肛周脓肿之类的，用赤小豆当归散效果好，当然也有人加减，把它拿去治疗肠癌。因为赤小豆它是红色的，红入心，所以，李时珍称之为心之谷。 连翘阿胶半夏赤小豆汤，我们就分析清楚了，连翘可以清心经热，阿胶能够养阴清火，养血止血，滋阴。半夏本来就是治疗心胸部之要药，它本身就能对胸痛可以起到作用。而赤小豆呢？赤小豆为心之谷，它可以将心或者肠多余的水分，化热的湿气排走。所以说，这个连翘阿胶半夏赤小豆汤，这些药都能够在《神农本草经》里找到，都是在《伤寒杂病论》以前出现过的药，而且它用药的这个法度，非常符合张仲景的手法和他惯用的这种理法方药的思路。 所以，如果一个人本身又是属于湿热体质，出现了胸中不舒服，西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，说白了是冠心病，有心绞痛，心梗这样的，或者说心包炎，二尖瓣三尖瓣问题，胸膜炎，病毒性心肌炎，心肌病，心脏神经方面的病或者慢性阻塞性肺气肿，肺动脉血栓，等等等等等等，只要这个情况判断为有湿气，有热在心胸部，那么就可以考虑用连翘阿胶半夏赤小豆汤来加减治疗。 若心中热痛而烦，严重了呢？热量增加了，已经热痛而烦了，脉大而弦急，那么这种情况说明什么？说明这个心脉瘀堵了。这个时候，就要加大清热力度，把连翘换成黄连。那么赤小豆呢？不用了，因为它已经不是湿热痈肿这样的东西了，而是有瘀堵了，此为实，也没有东西堵在这里。所以就用桃仁、茯苓，桃仁、茯苓来替代赤小豆，所以就用黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤。这样的方剂就可以治疗，如果心胸有热，出现的心梗，心绞痛，以及刚才所说的那系列病种又有瘀堵的。那么就可以用黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤，就这么简单。桃仁本身就有活血止痛的效果。茯苓除了能够去湿，它还能够宁心，就有这么个作用，在这里，刚好用到这个心藏结，可以说是非常的精妙。 当然如果说是心绞痛，心梗严重的非常厉害，更厉害一些的话，那可能就要用丹参滴丸，或者西医的硝酸甘油等等等等，如果要急救，病人可能有生命危险的时候，可能就要选用安宫牛黄丸之类的，那就是另外一码事了。我们现在讲的是这些病种轻的，刚才讲的那个心藏结轻证的，用连翘阿胶半夏赤小豆汤，是没有形成实结的，形成了实结，严重一些的，可以用黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤来主之。那么如果形成了实，热没这么厉害的，还可以把黄连换成其他的药，是不是一样的可以？要灵活运用，仲景早就告诉我们了，如果说和条文当中的临床表现不尽相同的，那么就要用观其脉证，知犯何逆，随证治之的12字真言。 不管桂林古本《伤寒杂病论》是真是假，但是这两个方子开的是非常好，非常符合张仲景的一贯用药思路，符合仲景的理法方药，所以我们要学习它，我也跟大家讲解它，如果大家以后在临床当中碰见了类似于这种心藏结的疾病，不妨去用这两个方子试一下，可能会让你达到意想不到的效果。 正所谓“尽信书不如无书”。但是知识不分贵贱，不管是谁，代表了哪一个阶层，认为《桂林古本伤寒论》是真或者是假。跟我们没有关系，因为我们仅仅就是学知识而已，服务于临床而已，所以不管真伪，只要在临床当中有效，我们就学习它，我就给大家解读它。 那么在后面的所有的条文当中，如果有缺简脱简。我将穷尽毕生之所学来为大家解读，让大家多开阔一点思路。这也是我在讲《伤寒论》跟其他医家不同的地方。   |
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