从零开始步入仲景之门广西钦州市中医医院脑病科二区、中医经典病房林佳明09月29日脑病科二区中医经典病房第46期病案解析及中医经典学
习治疗胆石症的体会2022年7月16日女30岁主诉：右胁肋部疼痛10+天。现病史：10+天前出现右胁肋部疼痛，口干，
无口苦，胃胀，纳少，大便正常，就诊于诊所，予口服药物治疗后症状未见缓解。现就诊于我科门诊，行腹部B超提示：胆囊结石。刻诊：右胁肋部
疼痛，口干，无口苦，胃胀，纳少，大便正常，舌淡润、水滑，边齿痕，苔白腻，脉沉细。黄芩片10g,北柴胡15g,姜半夏20g,白
芍45g,炙甘草10g,枳实15g,陈皮30g,大枣10g,肉桂6g,干姜10g,金钱草90g,海金沙15g,炒
鸡内金15g,醋延胡索15g,郁金20g:中药3付,每天一剂,水煎,口服08.10上症，右胁肋部疼痛减轻，无口干、口苦症状，
胃胀，情绪低落，纳食可，大便正常，舌淡润，边齿痕，苔白腻，脉沉细数。黄芩片10g,北柴胡15g,姜半夏20g,白芍45g,
炙甘草10g,枳实15g,陈皮30g,大枣10g,肉桂6g,干姜10g,金钱草90g,海金沙15g,炒鸡内金30
g,醋延胡索15g,郁金20g,木香15g:中药3付,每天一剂,水煎,口服。09.16，上症，右胁肋部疼痛消失。《中药学》
凌一揆主编金钱草（《本草纲目拾遗》）【性味归经】甘、淡，平。归肝、胆、肾、膀胱经。【功效】利水通淋，除湿退黄，解毒消肿。【应
用】1.用于热淋、砂淋、石淋。金钱草能利水通淋，排除结石，为治疗泌尿系结石要药，可单独大剂量煎汤代茶饮；或配伍海金沙、鸡内金等同
用。2.用于湿热黄疸。金钱草能清肝胆湿热，退黄疸。可与茵陈、栀子等同用。本品亦可用于肝胆结石病。胆石症是消化内科和肝胆外科常见
病和多发病，包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石，其临床表现与患者基础疾病状态、结石的部位、有无胆道梗阻和感染等因素相关。流行病
学调查显示，本病在成年人中的发病率为10%-15%，女性明显多于男性，男女比例约为1:2.5，好发于40-60岁人群，随着人口的老
龄化、饮食结构的改变，其发病率还在逐年上升。当今胆石症的治疗理念是微创，胆囊结石的首选治疗方法是腹腔镜胆囊切除术（LC），胆总管
结石的微创治疗是内镜下逆行胰胆管造影取石术（ERCP），同时合并胆囊结石及胆总管结石，需要双镜联合治疗（ERCP联合LC）。胆石症
的内镜、腹腔镜及传统开腹手术治疗方法比较完善，但对于有手术禁忌症、手术耐受性差或不同意手术的复杂及高风险胆石症患者的临床处理，如何
用非手术治疗解除胆道梗阻和胆汁淤积，现代医学却缺少有效的办法。胆石病六经辨证思维：胆石病患者多为少阳病、少阳阳明合病、少阳太阴合病
或厥阴病。《伤寒论》“少阳病”的诊断要点为：1.三提纲证“口苦、咽干、目眩”；2.四大主证“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦
喜呕”；3.脉弦。在采集症状反应时，注意“抓主证”，不可强求全部症状的出现，《伤寒论》：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必息
具”，在辨证时，如果没有表证及里证证候，患者证候特点符合少阳病提纲证、主证特点，结合脉象及腹证，即可作出少阳病的诊断。如果患者在少
阳病基础上同时有腹胀满，不大便，则考虑为少阳阳明合病；如果患者在少阳病基础上同时有腹泻、恶心、呕吐，大便不成形，则考虑为少阳太阴合
病或厥阴病。胆石病方证辨证思维：对于没有并发胆汁淤积性黄疸的胆石病患者，少阳病为小柴胡汤，少阳阳明合病为大柴胡汤，少阳太阴合病或厥
阴病为柴胡桂枝干姜汤；若并发胆汁淤积性黄疸，多与以下经方合方：茵陈蒿汤、小陷胸汤、芍药甘草汤等；若患者合并心脑血管疾病等瘀血状态，
多与以下经方合方：桂枝茯苓丸、当归芍药散等；若患者为舌苔厚腻的痰湿或湿热体质，多与以下经方合方：半夏厚朴汤、小陷胸汤、茵陈五苓散、
平胃散等；若患者为体倦乏力、脉象虚弱的气虚体质，多与以下经方合方：理中汤、小建中汤等。因为胆石病可并发急性胆源性胰腺炎、急性梗阻性
化脓性胆管炎、感染中毒性休克，甚至诱发致命性心律失常，用经方“柴胡类方”非手术疗法，应注意须获捷效，短期内（3-5天）控制症状，临
床症状、腹部体征、黄疸及肝损伤快速改善，如果短期内效果显著，继续服药，并动态复查。屡用屡效的经方1、四逆散合金铃子散：柴胡、生白芍
、甘草、金铃子、延胡等。适用证：肝气郁结；常见证候：右上腹轻度或短暂隐痛、钝痛，多伴有口苦、咽干、食欲减退，无明显寒热，舌苔薄白或
微偏黄，脉平或弦紧。加减举例：热重加黄芩，胁痛明显可酌情加郁金（可重用）、青皮、片姜黄等；恶心，厌恶油腻可加半夏、黄连；有黄疸可
加茵陈、赤芍，重用金钱草等。2、大柴胡汤：柴胡，黄芩，半夏，白芍，大黄（后下），生姜，枳实，郁金、茵陈、芒硝、生姜、大枣。适用证
：肝经郁热；常见证候：急性起病，持续上腹部绞痛，阵发性加重，口苦咽干，心烦喜呕，寒战或恶寒，高热，尿少色黄，大便干结，舌红苔黄或厚
腻，脉弦或滑。加减举例：热重加黄连、龙胆草、青黛；湿重者，加茯苓、苍术、薏苡仁；津液不足，可酌情加石斛、天花粉等生津，尿赤涩，加
滑石等。3、大柴胡汤合大黄牡丹汤：柴胡，黄芩，半夏，白芍，大黄（后下），生姜，枳实，桃仁，牡丹皮，冬瓜仁，芒硝（冲）。适用证：脓毒
症：常见证候：持续上腹部剧痛，伴有寒战，高热，神志淡漠，甚至昏迷、谵语，全身晦暗黄染，甚至出血，尿色如茶量少，大便干结，拒按或有包
块，舌质红绛，舌质干枯或无苔。加减举例：神志不清，表情淡漠，可加安宫牛黄丸，脉细无力加参附汤或独参汤。4、小柴胡汤：法半夏、黄
芩、党参、甘草、生姜、大枣、金钱草、郁金、大黄、鸡内金。适用证：胆胃不和；常见证候：胆囊区局部隐痛，可向右侧肩部放射，伴有口苦，恶
心厌油，可有低热、呕吐。名医经验摘要章真如经验：本病多见肝胆湿热，多可分为气滞、湿热、火毒。气滞以疏肝利胆为主，可用疏肝利胆汤（柴
胡，枳壳，赤芍，甘草，木香，黄芩，黄连，鸡内金，川楝子，厚朴，谷麦芽，半夏等）；湿热型，在疏肝利胆的基础上加清热利湿的茵陈蒿汤；火
毒型，以泻火解毒为主，可用茵陈蒿汤加黄连解毒汤。李寿山经验：其见解与今人见解基本类似，但其提出还有寒饮内伏值得借鉴，治疗予温通、扶
阳化湿，常见于慢性胆囊炎，可选用柴胡桂枝干姜汤加减。荀礼清经验：提倡在前人的认识中需要分辨以下三点，进行中西医的结合治疗，必要时现
代医学的排石技术手段：1、辨别结石部位与大小差异；2、年龄和病程长短，判断排石效果，选择适合患者的治疗手段，判断预后；3、辨别病症
轻重缓急，紧急重症应当立即手术，以免造成延误病情，陷入不可挽回的情况。胆道之湿多与热合但亦可寒化肝胆湿热蕴结，久而成石，治疗胆石症
多用清利湿热之品，已属常法。但是，病理的发展决非截然不变。胆石症与黄疸相似，在病程中可以出现湿从寒化，虽不甚多见，但亦值得重视。形
成寒湿的基础是阳气不振。一是素体脾阳不足，易生内寒，与湿相合。二是在病程中由于服用清热苦寒之剂太过（包括药量与用药时间）。病证由阳
转阴，脾胃受损，阳气内虚，升降斡旋失调，肝胆经络阻滞。据个人体会，以后者较多。湿从寒化者，表现为舌质淡苔白，脉象沉细，上腹右胁下痛
处喜暖，大便易溏，投以通腑药则便泄不已，面色萎黄无华，每多见于合并慢性胰腺炎的患者。从湿热转化为寒湿，往往有一个移行的过程。亦即在
数日之内既有湿热证候，又兼寒的征象。如口苦口干而不欲饮水，苔黄转腻转白，右胁上腹疼痛而喜暖，阵发加剧而间有绞痛灼痛等。在此期间，具
有寒热兼夹的特点，治法宜温清并施、视其寒热的偏胜而有所侧重。—旦寒湿之象较著，个人经验常用制附子为主药。附子具有温通作用，其性善走
。每剂用量一般为5~6克，寒盛者用10克。关于配伍用药，大致有如下要点：1.制附子配柴胡以入肝(胆)经。痛甚者配以姜黄，加重木香用
量。2.内寒之源主要在脾，故制附子应配炒白术。舌苔白腻较著者，配炒苍术。3.黄疸而兼腹胀、胁痛，制附子配茵陈、炙鸡金、海金沙、通草
等(配取吴鞠通二金汤意)。4.大便不畅，腑实内寒者，制附子配大黄。5.结石较大者，制附子配皂角刺、京三棱、参三七、赤白芍等。6.右
胁下、上腹痛而部位较广，按之不濡，制附子配生薏仁、败酱草，取薏苡附子败酱散意。治法宜疏宜通还当兼顾脾胃胆既有病，疏泄失常，治法宜疏
。胆为腑，腑宜通，胆道结石，法尤宜通。疏、通之法，可使气机畅行，湿热下泄，胆液循其常道，结石可以排出。从广义而言，疏亦属于通法。关
于具体用药，胆石症在急性发作期，疏、通必须并用，疏肝理气利胆与通腑导热相辅而投。疏理之品，首选柴胡，其次如枳壳、青陈皮、郁金、延胡
索、白芍、娑罗子等等。据个人体验，凡胆石症具有胸闷脘痞，胁痛，舌苔薄白，因受寒而诱发者，宜用苏梗，或以苏梗与柴胡同用。按：苏梗之温
性较轻，一般湿热证亦不属禁忌，《本草崇原》曾谓其“气味辛平”，"能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品，唯此纯良”。朋友父亲患胆石症，腹痛，
寒战，怕冷，发热38°，黄疸，口干口苦，大便一天一次，精神疲惫，白天犯困，舌质淡红苔苔白腻，脉有力。佳明老师您好！由于服药后每天
拉稀便两次，所以现在每天只在早晨服药一次，以免晚上照顾不周。服用后热退，症状好转。朋友说:之前吃过您开的药，挺好的，最近又有炎症了
，想调理调理。口干口苦，脉无力，少阳阳明太阴合病。服用后，患者反应良好。林医生您好！我父亲这几天吃您给开的药感觉非常好，大便比以前
好了很多，每天一遍。请继续给开排结石和调整结石体质的药吧！谢谢您！由于患者年龄大，胆石症未与手术治疗，六腑以通以降为顺，大柴胡汤为少阳阳明合病，治疗腑病一首常用方，师父常用于急慢性胰腺炎，胆囊结石，急慢性胃炎等疾病中，效果良好，在治疗的过程中，注意保持大便每天5-6次，目的是以通降为顺，同时邪有出路，大黄，油桂，如果年老体弱，体质虚弱的，可以改用润肠通便的思路，火麻仁，柏子仁，郁李仁，杏仁，瓜蒌仁，肉苁蓉等富含有仁类药物为主，同时脉无力的以四逆打底，取大黄、油桂一样的思路。 |
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