造成肠梗阻的罪魁祸首是谁？

一个70多岁老奶奶。1周前出现呕吐、腹痛，被诊断为肠梗阻，进行保守治疗。由于症状未见好转，为进一步检查和治疗而到本院就诊。白细胞计数为3.3×109/L，CRP9.5 mg/L。为了查明病因，进行了CT增强扫描（图11-6，11-7）。

图中看到左侧腹股沟皮下有含有液体的瘤样结构（图11-6〇）。结合图11-7，可以知道这是因内部含有液体而扩张的小肠（图11-7→）。原本不应存在肠管的部位出现了扩张的小肠，因此怀疑是疝。另外，在与此相连的小肠中也可见扩张和积气，并出现肠梗阻（图11-7→），怀疑是疝嵌顿。

没错。你知道这是哪里的疝吗？

从部位来看应该是腹股沟疝或股疝。图像似乎有点不太清晰，那么能分辨出来吗？虽然有时很难，但两者的鉴别在大多数病例中都是可行的。顺便说一下，这个病例是股疝。在此，我们复习一下与腹股沟疝和股疝相关的知识。

在实际的影像中该如何鉴别呢？影像诊断有以下几个要点。①位于腹股沟韧带下方（背侧）的为股疝，位于上方（腹侧）的是腹股沟疝。②位于腹壁下动静脉内侧的为股疝和腹股沟直疝，位于外侧的是腹股沟斜疝。③和股静脉相邻走行的是股疝，和精索/ 子宫圆韧带相邻的是腹股沟斜疝。

如果想在影像中看清楚的话，MPR（特别是冠状位图像）是最可靠的检查方法。可以通过横断像基本确定腹壁下动、静脉，但腹股沟韧带只有在冠状位上才能清楚地显示出来。图11-10 是比图11-7宽10mm的腹侧冠状位CT图像，我们可以清楚地看到腹股沟韧带（图11-10 →）。在背侧的CT图像中能看到脱出的肠管（图11-7 →），所以诊断为股疝。

但是，如果没有MPR像该怎么办呢？

在只有横断面图像的情况下，可以参考以下方法。首先设定左、右耻骨结节的连线为X 轴，与之垂直的为Y 轴，二者相交于耻骨结节顶点。位于腹股沟韧带上方（腹侧）的腹股沟疝位于X 轴上方，位于下方（背侧）的股疝位于X轴下方。 

另外，呈直线下降的股疝和腹股沟直疝位于Y轴外侧，向内侧走行的腹股沟斜疝位于Y 轴附近。如果画下来，就会变成图11-11那样。

在病例2中，病变位于耻骨结节背侧偏外侧的位置（图11-12*）。

在病例2中，病变位于耻骨结节背侧偏外侧的位置（图11-12 *）。这个方法确实有效，但是实际上疝的尺寸较大时难以判断的情况也很多，如果可能的话用MPR确认是最好的。

这次学习了闭孔疝、股疝和腹股沟疝等典型的疝及其周围的解剖结构。首先，闭孔疝很难通过临床观察来诊断，所以精通CT 诊断是非常重要的。另外，股疝和腹股沟疝发生嵌顿的概率和手术方法不同，因此鉴别这两种疝的意义重大。虽然没有必要勉强进行腹股沟直疝和腹股沟斜疝的鉴别，但是腹股沟直疝比腹股沟斜疝更难嵌顿，所以可以选择保守治疗。另外，在仔细检查肠梗阻的原因时，影像学检查要记得拍摄到大腿上部。容易造成这些嵌顿的疝基本都发生在下腹部和盆底。

我们需要一边注意有无嵌顿，一边注意观察有无绞窄等，争取做出准确的诊断!学无止境，为大家推荐这本影像诊断技巧1姊妹篇

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