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中医执业医师 饶伟林 摘 要：苓桂术甘汤见于《伤寒论》第67条和《金匮要略﹒痰饮咳嗽病》第17条。由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成，治疗阳虚水停心下，水气上冲，气上冲胸，起则头眩，痰饮咳嗽等病症。 关键词：苓桂术甘汤 起则头眩 运用体会 苓桂术甘汤证中“起则头眩”与体位性低血压及其相似，西医中体位性低血压是由自主神经功能失调所致的一种病症，临床表现患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立时，出现血压突然下降（超过20mmHg），并伴有如头昏头晕、视力不清、心悸乏力、恶心纳呆、认识功能障碍等明显症状，有些患者需长期卧床休息才行。起则头眩属于中医“眩晕”范畴。其表现与苓桂术甘汤证中“起则头眩”症极为相似。 一、眩晕 徐某某，女，68岁，2021年10月7日星期四初诊。脉沉细紧，舌淡大水滑，以头晕为主诊。患者头晕昏蒙，起则头眩，体重：85kg，气喘促，身体浮肿，时有心急心悸，大便（-）。BP：120/90mmHg。冠心病史，脑梗病史。眩晕-阳虚水泛证。 处方：茯苓45g，桂枝20g，炒白芍20g，炒白术20g，炙甘草30g，黄附45g（先煎一个小时），生姜5片，干姜30g 十剂，水煎服。 2021年10月16日回访，头晕缓解、心悸缓解、能站立观看打牌等娱乐活动。 二、眩晕 李某某，女，50岁，汉中市汉台区人，2021年9月23日初诊。 脉沉细，舌淡苔白腻胖大边齿痕，以起则头眩为主诊，大便稀溏，空腹血糖6.7mmol/L。BP：130/80mmHg。《伤寒论》第67条：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。予以苓桂术甘汤合真武汤加减。 处方：茯苓45克，桂枝20克，炒白术20克，炙甘草20克，黄附40克（开水煮一小时），生姜30克，黄芪60克，淮山药20克。 十剂，水煎服。 2021年10月5日复诊，脉沉细，舌质淡苔白厚，9月23日药已服完，大便正常，起则头眩症状消失，血糖5.6mmol/L。BP：110/80mmHg。 处方：茯苓45克，桂枝20克，炒白术30克，炙甘草30克（开水先煎1小时），黄附40克（开水先煎1小时），肉桂20克，黄芪60克，淮山药30克，生姜30克（开水先煎1小时）。 十剂，水煎服。 综上病例，《伤寒论》67条说：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”头乃清阳之府。脾肺阳虚，中土失运，痰饮内生，阻滞清阳，清阳不能上达清空，则头眩头昏；当人体由卧位变为坐位或立位时，阳虚更不能升清于上，清窍反被上冲之痰饮所蒙，故起则头眩或头眩发作或加重。治疗应从两个方面着手，一边振奋脾肺阳气、升举清阳，一边祛除痰饮水湿。方中茯苓益脾利水渗湿；桂枝温阳化气，平冲降逆；白术健脾燥湿；炙甘草补脾益气。加用黄芪、党参、柴胡、升麻补益脾肺，升举清阳，取补中益气汤之意。全方配伍后，共凑温阳化饮、健脾益气、升举清阳、降下痰浊之功，从而达到治疗“起则头眩”的目的。所谓“离照当空，阴霾四散”。
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