  《名医大家讲中医思维》 主要以目录为中心， 摘取每篇精彩内容， 与各位共赏。  今天我想从《素问·异法方宜论》来展开这个话题，这一篇不知道大家熟不熟悉，这里面提到了中医的“五术”。五术对于一个中医人来说，是一定需要去了解的。五术跟今天我们强调的一个词语——全科，有特别的关联。现在都在提倡全科医生，那么，怎样的医生叫全科医生呢？现在一般是把内、外、妇、儿科疾病都能够治疗的医生称为全科医生，当然这是大全科。也有把大内科里各科（比如脾胃、肝胆、心血管等）疾病都能治疗的医生，称为全科医生。其实作为传统的中医，他天然就是全科。 那我们中医的医学模式是什么呢？我们中医的医学模式，现在叫辨证论治的模式。我们讲中医，讲辨证论治。辨证论治要不要呢？要。不辨证论治，我们许多问题是不符合中医认知的。但是，如果说中医的诊疗就是辨证，它肯定是不全面的。我们不能说辨证论治覆盖了所有的诊疗行为和思想，是无所不能的。比如一个头晕的病人，你说他为什么头晕啊？肝风内动。为什么肝风内动啊？“诸风掉眩，皆属于肝”，所以是肝风内动，对吧？因此跟他肝脏有关的原因都要去处理。但是颈椎病，也同样会令他头晕，跟肝风一点关系都没有，还有贫血、血压高、血压低、颅内压高、梅尼埃病、耳石症都会令人头晕。头晕的原因很多，而我们需要解决的首先是病的问题。我们一个现代的中医，首先是医生，医生的目的就是诊疗疾病，你运用什么手段诊疗？不搞清这些问题，中医坐在这儿，会有一大堆的问题。所以我们要改变这个思维模式。 那么，涵盖《内经》的中华传统用的是什么方法？走的是什么道路？进的是哪个层面？与西方传统、西医学的不同在哪里？中华传统文化的主流认识世界的方法，概括起来有三项原则：①“天下随时”；②“道法自然”；③“立象尽意”。这三项原则决定了中华传统的思想原点是“以时为正”，其关注和认识的层面是事物的现象层面，是发现事物自然整体层面的规律。 在我们就探讨怎么运用《伤寒论》。讲这个主要是自己在临床上有几十年的心得体会，而且这些思路都是来源于《伤寒论》，不是另外强加给《伤寒论》什么东西。关于《伤寒论》，在座的都学过，刚才有一位领导同志讲，《伤寒论》从头到尾都能背下来，这点我完全相信，因为《伤寒论》的文字不多，如果每天用两个小时去背，三四个月就可以背下来了，但是我们今天讲的主要是运用，背熟了不等于会用。现在我拓展《伤寒论》方运用的途径有 8 条。为什么可以拓展《伤寒论》方的临床运用？因为《伤寒论》的方，如果你不拓展它的应用途径，有些方你一年也用不到几次。 但是我今天晚上跟大家讨论的是方证辨证这个思维，这个临床思维好像现在没有太多人重视，我们作为中医临床工作者，在不知不觉中其实都在践行着方证辨证的临床思维。比如，我们学过中医的或者是我们当中医的都知道，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，那肯定就用小柴胡汤，其实不知不觉我们都已经践行方证辨证这个思维了，不管你讲的理论多高深，到最后都要落实到出现什么症状，出现什么症候群，然后用什么方，所以这种方跟证关系的思维，我们叫方证辨证的思维。 我曾经在病房查房的时候，跟大家讲过一个病例。这个患者也是我一个老患者，化学博士，在香港读书的时候，因为摔倒了导致小产，然后受风冷导致不孕。刚开始找我治疗过程比较曲折，对我的信任也有一个磨合的过程。当她完全信任我之后，终于可以开始正儿八经地治病了。我给她按照病传观去治疗，一次性开 6 个方子，服完以后第二个月复诊又开了 5 个方子。服药共两个月，10 年的不孕症得愈，两个月前顺产一男婴。近期因为乳汁不足复诊，见人就说我是“活菩萨”。患者的心情我们能理解，但是我们医者的成就感来自哪里？来自我们按照仲景的原文、仲景的思维、仲景的原方把疑难病、顽固病、看起来非常复杂的疾病，用非常简单的方法解决，这就是我们医者的成就感。 大家都知道中医思维是一个重要的课题，但是怎么讲呢？怎么改善呢？目前的中医思维有些乱象，派系很多，扶阳派、运气派、体质派、滋阴派、补土派、温病派、伤寒派，还有湿温病派、孟河派、建安派。最近我在报纸上看到一个叫中和派的，都在“发明创造”，不断更新，不断出现。不同派别的中医思维是怎样的？不清楚；理论体系也是大不相同。有的说中医是产生于中医文化，中医是哲学，还有运气理论，还有中西结合理论，还有以脉为主的中医，还有以腹诊为主的中医，还有望诊，就是望而知之的中医，好多的理论体系。 这种非逻辑论证的独断以及对根据不同类事物比附，从而将不同类的事物看作“同类”的方法，我们叫作无类比附。尽管在哲学家那里受到非议，但在中国传统文化中却是常见现象，这不必大惊小怪。在中医学中也是常用方法之一。这种比附之间没有所谓的“为什么”，所以学生问的“为什么”，与老师挖空心思解答的“因为什么”有很大的差距。这就像小时候妈妈为你搔痒一样，总是搔不到你最痒的那个地方。学生心中的那个“为什么”只能用琢磨的方法，慢慢地悟解。几年后、十几年后的今天，大家心里不是都明白了吗？但是一旦你明白之后，你就能给你的学生讲清楚、讲明白吗？这个过程、这种现象已经延续了几千年了。千年来，中医学就是以这样的方式传承下来的。  中医模式思维的产生，是一个从低级到高级的过程。中医十分擅长利用模式框架来解释说明其理论。最初中医的模式结构为阴阳这一简单矛盾框架，后来发展为木火土金水五行理论，再后来形成脏腑、气血津液、经络穴位等模式，将复杂凌乱的临床诊疗论述精练成条理清晰的纲要性指南。辨证论治是模式思维的突出体现，它根植于中医诸多学说，融合汇通临床四诊所见，形成一套完整的诊疗模式体系，使其思维逻辑更加清晰，促进了中医的发展。给模式命名或口诀化，是形成模式思维的一种有效办法。《药性赋》《汤头歌诀》等中医典籍，化繁为简，利用歌诀的形式使数千种中药及复方能被轻易及精确地掌握。这种模式思维同其他学科思维有极大不同，很大程度上简化了理论知识，促进了其理论知识的结构优化、促成传授方式的转变，丰富了中医的内容，为中医的发展和广泛传播奠定了坚实基础。 方证相对的证绝对是最根本的，病机是证当中的一种，它们是从属关系，不是平等的。我们辨证是先有证，再在证的基础上分析病机。如果我们的文献研究 者关在书斋当中，一味地在文字中自我陶醉，玩味文字，这对于临床是无补的，而我们广大的临床人员由于每天面对着大量的病人根本没时间查阅文献，因此如若文献研究者能够于临床提供一些有意义的东西，以跟紧时代的发展、丰富临床的治则，这样可以使广大的临床人员受益。 我想通过这两个医案来讲述什么是中医思维。我们要用中医的语言来描述，用中医的语言去思维，还要遵循中医的原则。虚则要补之，实则泻之，寒则温之，热则清之，这就是中医的原则，一定要基于中医基础理论。如果抛弃了中医理论，那中国过去几千年所积累的临床经验也就被摧毁了。 2003年我们防治“非典”，广州树了一面旗帜，中医药防治创造了“三无”的成果，关键是中医理论的指导。孤立地在中药里头寻找抗病毒的成分，太难了，不是完全不可能，这个路子非常难。所以，中医的有机性原理强调相互作用，人的生命运动与微生物的相互作用关系需要研究，如果离开关系，孤立地搞对抗式治疗，这个路子不是中医的路子。 |
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