骨科前沿丨胫骨近端骨折合并急性骨筋膜综合征的分期微创钢板内固定术

◈ 原文标题：Staged minimally invasive plate osteosynthesis of proximal tibial fractures with acute compartment syndrome

◈ 原文作者：Kim J-W

◈ 原文出处：Injury, 2017. 48(6): p. 1190-1193.

◈ 翻译作者：谭权昌 解放军第454医院

◈ 翻译校审：易诚青 上海市第一人民医院

▌摘　要

韩国医生利用分期MIPO技术治疗合并有骨筋膜室综合征的胫骨近端骨折可实现骨折良好愈合及功能恢复，且能降低术后深部感染及软组织并发症发生。

▌关键词

胫骨近端骨折；微创钢板内固定术；骨筋膜室综合征；分期手术

▌背　景

因胫骨前内侧缺少肌肉覆盖，当发生胫骨骨折特别是高能量骨折时，骨折开放以及发生骨筋膜综合征的可能性较高。骨筋膜室综合征是胫骨骨折灾难性并发症，发生率约2%-10%，既往对于合并有骨筋膜室综合征的胫骨骨折治疗通常是在确定性内固定前，先行闭合复位外固定+骨筋膜室切开减压，目前为止，对于骨折原发软组织损伤、筋膜切开与外固定针道是否会导致术后伤口感染，以及分阶段治疗是否会导致下肢功能障碍尚无文献报道。基于此，韩国医生进行了利用分阶段MIPO治疗合并有骨筋膜室综合征的胫骨骨折来探索上述问题，其研究结果发布在2017年6月Injury杂志上。

▌研究方法

自2007年4月至2015年3月，共纳入28例连续性胫骨近端骨折(其中41-A型6例、41-C型15例、42-A型2例、42-C型5例)合并骨筋膜室综合征，均采用分阶段手术治疗方法，平均随访至少12个月。

▌治疗方案

所有确诊及疑诊骨筋膜室综合征的胫骨近端骨折患者均实施双侧切开减压术，减压切口避开后续内固定的计划切口，24例患者采用跨膝关节外固定支架，余4例患者采用单边4针胫骨骨折外固定支架。开放性骨折患者彻底清创，合并动脉损伤时，于筋膜切开减压同时行动脉修复术。后续创面负压持续吸引治疗或伤口保留弹性缝线辅助筋膜切开减压。

当软组织条件改善如皮温恢复、局部水泡上皮再生等现象，则实施确定性内固定，其中累及关节面的胫骨近端骨折实施切开复位内固定，胫骨干骺端骨折采用微创钢板内固定(minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO)。

术后2天患者开始康复锻炼，包括股四头肌肌力、可耐受的膝关节主动与被动活动。出院后鼓励患者进行直腿抬高，主动屈膝、踝关节，恢复关节活动度等。

▌临床结果

共28名患者(男21例，女7例)纳入研究，平均59.6岁，从筋膜室切开减压到确定性内固定平均时间为37天(9-158天)，所有切开皮肤均很好愈合，而无需其他措施覆盖创面。28例骨折中，26例(92.8%)在一期内固定后18.5天实现骨愈合，其中有3例骨折出现延迟愈合(愈合时间>24周)；2例骨折不愈合，经自体骨移植后骨折愈合;最后一次随访，患者平均Knee Society Score及AOFAS评分分别为94.8及95.3分。关于并发症：1例严重污染的IIIC级开放性骨折患者发生腓总神经病变及骨髓炎、1例IIIC级开放性骨折因伤口条件较差在推迟的MIPO术后出现骨折愈合不良，骨折外固定期间未发生针道周围感染。

▌讨论总结

该研究显示，分阶段MIPO技术治疗并发急性骨筋膜室综合征的胫骨近端骨折(包括近端干骺端骨折)是安全有效的，术后影像学及膝关节功能康复理想。术后患者骨折愈合率满意(92.8%)，提示合并有骨筋膜室综合征软组织损伤后，软组织条件不影响骨折愈合，该研究结果与既往报道一致。本研究中患者术后除1例IIIC级开放性骨折外，未发生深部感染，作者认为可能与➊ 骨筋膜室起开减压的切口略位于标准切口的后方，为后期确定性内固定提供较好的软组织条件；➋ 筋膜室切开减压在手术室实施，全面消毒患肢，彻底清创及冲洗后利用创面负压持续吸引治疗有关。

此外作者还认为，他们的研究结果与通常骨筋膜室综合征发生部位存在不一致之处，既往认为，骨筋膜室综合征主要发生于软组织丰富的胫骨干区域，但在该项研究中，骨筋膜室综合征伴发与胫骨近端骨折。作者同时也指出本研究存在病例数量较少，缺乏对照等不足之处，但基于研究结果，作者仍建议在胫骨近端骨折并发骨筋膜室综合征时采用该手术方法治疗，以降低确定性内固定术后创面并发症的发生。