我首先介绍一下，我叫陈献林，安徽省淮北市濉溪人，中医执业医师，目前从事个体行医。
我今天分享的是：柴胡桂枝汤治疗成人still病的中医经验。
请先看病历，陈某某，女，20岁，大一学生。
于2006年10月某日下午出现寒战、高热、咽痛、皮疹、关节痛、肌肉痛、乏力、颈部淋巴结肿大等症状，遂到医院检查，白细胞18.5x10^9/L，血沉23mm/60min，C反应蛋白10mg/L。
因为白细胞高，所以治疗方法以控制感染为主，可是治疗无效，高热皮疹更加难以控制；曾于淮北市人民医院，蚌埠医学院住院治疗，但均无稳定效果，后来，患者除血沉增快，其它检查均无异常。
2008年在徐州第四医院经排除系统性红斑狼疮、白血病、淋巴瘤、类风湿、风湿热、肺结核、疟疾等，最后确诊为成人still病，治疗方法为连续三天甲强龙冲击，继而每日晨起口服强的松12片。
自此所有症状均已好转。可减量至四片时又出现寒热皮疹，无奈强的松必须从起始剂量重新服用，患者亦是苦不堪言，转诊来此寻求中医治疗。
本人对于此病并无太大把握，毕竟此病属于医学界的疑难杂病，患病率少之又少。
本人曾用清热利湿除痹法、清热凉血法，但患者症状无好转，甚至出现持续腹泻。
本人再次认真分析了症状，发现此症状对应《伤寒论》146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外症未去者，柴胡桂枝汤主之。
遂开方如下：
柴胡60克，桂枝20克，黄芩20克，人参20克，炙甘草20克，半夏20克，白芍20克，生姜6片，大枣6枚。
三付水煎服。患者服药三付后自觉虽恶寒发热，但热度不高，咽痛关节痛皮疹等症状均有所减轻也有些食欲了。
继原方又开三付。服药后高热已退，咽痛大减，皮疹已退。体力明显增加，感觉已如常人。继上方5付，复诊时已无不适。后以参芪地黄汤加减巩固直至痊愈。
2022年5月20日，患者因过度疲劳情志不畅等因素等出现失眠，烦躁易怒，心悸抑郁等症状，继而出现咽痛，全身肌肉痛关节痛症状，查血沉29mm/60min。
此为成人still复发，遂开方如下：
柴胡60克，桂枝20克，黄芩20克，人参20克，炙甘草20克，半夏20克，白芍20克，生姜6片，大枣6枚，郁金15克，香附15克，枳壳15克，木香10克，夜交藤20克，合欢皮20克
服上方5付后，咽痛身痛均大减，令人惊喜的是抑郁失眠症状也大有好转，服用了半年的抗抑郁药物也已停药，真是一举两得。
遂又巩固五付，嘱停药观察。接着患者每日服用人参20克，自觉有劲，心情舒畅，再无失眠。
本案讲的成人still病，是一种自身免疫系统疾病，多发于青年人，女性居多，本病是一种炎症性疾病，发病原因至今不明，普遍认为与外感，自身免疫，遗传等有关。
这个病的典型临床表现为：
1. 发热：几乎所有患者以高热为主，体温多在39到40度左右，多数患者无需处理自行出汗退热，午后发热者较多，大多患者发热前有寒颤怕冷等症状。
2. 皮疹：85%以上的患者表现为充血性粉红色斑丘疹，一般分布在四肢躯干。发热时明显，烧退时皮疹消失。
3. 关节肌肉疼痛：大多数患者发热时全身肌肉关节疼痛，烧退后自愈，极少患者伴有终身后遗症且关节畸形。
此病伴随症状为咽痛，淋巴结肿大，肝脾肿大，心脏损害肾损害等。西医治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主。
在中医方面，我认为，该病起病多由饮食不节，情志失调，正气不足，起居失常过度疲劳等原因，导致脏腑功能失常，邪入腠理，困于少阳，导致正邪交争，往来寒热。
师父在《特异性方证》中说明少阳病的本质特征就是往来寒热，而往来寒热的病机即是正气不足。
在《伤寒论》97条，“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时。”
虽然正气虚弱在先，正邪分争，但一个不太强的正气遇到同样不太强的邪气，就形成了特有的症状往来寒热。
肖老师对往来寒热的解释非常经典，而这个往来寒热与成人still病的典型症状如出一辙，其根本病机就是正邪交争。如果解决了往来寒热，那么也就解决了成人still病的根本问题。
其它诸如咽痛，颈部淋巴结肿大用小柴胡汤就迎刃而解了。
而本病发作时，除发热外还表现为关节痛，肌肉痛，头痛。
《伤寒论》54条“病人脏无它病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”
《伤寒论》42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”
对于治疗寒热往来，又有肢节烦疼者，《伤寒论》146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”
本条可以看出，成人still病既有少阳病往来寒热，心下支结，微呕；又有外证未去，肢节烦疼的桂枝证。
在16条“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。”
其中，桂枝本为解肌，肖老师的解释可为一语中的，桂枝汤的功效是解肌，解肌的本质是补脾胃。
解肌是通过补脾胃而实现调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出邪出的方法，从而外证未去的关节痛，肌肉痛均可去除。
至于皮疹的发生，本人认为是邪入肌腠，深入少阳，当发热时正邪相争，邪从肌表外出而致。
西医认为皮疹多为免疫性炎症反应导致的Ⅲ型变态反应，而柴胡桂枝汤具有扶正祛邪，调畅三焦，调和营卫，又具有调节免疫的作用。
方中黄芩、炙甘草、芍药、大枣就是黄芩汤，有较好的免疫抑制作用，对改善血管炎，皮疹过敏等有较好的作用。
讨论，小柴胡汤治疗免疫系统疾病效果很好，黄煌教授合五苓散，用柴苓汤治疗多种免疫类疾病。此案柴胡用量是亮点，遵从经方原方原量，起效关键。我在治疗往来寒热发烧，用中成药小柴胡颗粒，小儿一次三包，大人一次五包，一天起效的较多。
