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主编:〔美〕张挺琳（Ting-Ling Chang） 〔美〕丹妮拉·奥雷利亚纳（Daniela Orellana） 〔美〕约翰·比莫三世（John BeumerⅢ） 主审:赵铱民 主译:白石柱 可摘局部义齿设计原则 可摘局部治疗的基本理念是为患者制订最佳的义齿设计，并为制作一副理想的可摘局部义齿做口腔准备。对于口腔组织缺失的患者，还可能需要某些特殊准备和治疗。牙周病、软组织结构异常和牙齿位置异常可能对义齿修复的远期成功率有影响。所以，临床医师要尽可能地进行适当的口腔准备，且不违背基本设计原则。 口腔临床医师在设计可摘局部义齿支架时，必须按照有组织、有条理、明确的设计顺序进行。因为支托控制着义齿的运动，且其设计和位置决定了义齿其他结构的设计，所以应首先设计支托等提供支持的结构。设计顺序如下：①𬌗支托；②大连接体；③小连接体和邻面板；④义齿基托连接体；⑤固位体。 经过前期对支架的设计，其大概轮廓已经呈现在研究模型（患者口腔状况的3D复制品）上。设计应精确而详细，可将其作为口腔预备方案的参照，以及作为参与治疗的其他相关专业的医师（包括牙科技师）的交流资料，也可将作为患者的治疗记录，以供日后进行查阅。 上颌可摘局部义齿的设计流程 首先应该把每个支托的长度、位置和宽度精确而清晰地勾画在每颗基牙上（图1）。在牙支持侧的磨牙支托长度至少应延伸至基牙的中央，以确保咬合力沿着牙齿的长轴方向传递。对于需要恢复𬌗平面和咬合接触的情况，支托需要进一步扩大。研究模型必须已行颌位关系记录与转移，以确定支托的设计和位置。 基于相关的义齿旋转因素，所以在游离端缺失侧的前磨牙上，支托被放置在基牙的近中。预备出圆形的、球窝式的支托窝，以允许功能运动期间义齿游离端呈单一的旋转运动。 尖牙支托设置在预备好的正性支托窝内，不干扰咬合。该支托的位置根据上好𬌗架的研究模型进行确定。支托的中央部分为圆孔（图1b），这使临床医师可以很容易地确定支托窝的预备是否合适。因为义齿清洁刷的刷毛可以通过中央开口，确保支托窝区域没有食物残渣，所以这种设计还有助于这部分可摘局部义齿的清洁。   图1 上颌可摘局部义齿设计的第一步。a为将𬌗支托设置在准确的位置，右侧为牙支持，支托设置在基牙的中央，左侧是游离端，支托设置于近中；b为前牙支托中间开孔，以便观察支托是否完全就位，且便于清洁  图2 上颌可摘局部义齿设计的第二步，设计大连接体。在图示病例中，上颌大连接体设计为前后腭杆（板、带）形式，该设计确保义齿金属支架具有足够的刚性强度，且能获得较佳的跨弓稳定性    固位体固位部分的位置是由基牙外形和义齿行使功能时的运动方式决定的。首先需确定固位部分的位置，设计成直角越过牙齿-软组织交界处，并沿牙长轴方向延伸至膜龈联合处（图6），然后转为水平方向（图7）。固位体连接于义齿基托连接体，连接处位置不能影响人工牙的排列（图6b）。 从颊侧观察，可直视看到固位体的尖端设计，其体积较大的部分位于义齿基托连接体处，且设计在人工牙的龈外展隙内（图8）。连接处的位置不应干扰人工牙排列，并选择适当高度和外形的人工牙来达到最佳美学效果（图6b）。     下颌可摘局部义齿的设计流程 由于支托通过基牙为义齿提供支持，且控制着支点线的位置，所以首先应该确定支托的位置（图9），右侧尖牙需要设置切支托，其设计目的是覆盖和重建整个功能区域，以恢复咬合接触和侧方𬌗引导。因为左侧前磨牙无对颌牙，此处颌间距离充足，故可将其远中支托和近中支托连接在一起以增加支托的强度 。在邻近游离端区域，支托应放置在右侧前磨牙的近中。磨牙上的支托需要延伸至牙齿的中央，以使咬合力沿着基牙的长轴方向传递。 图9 下颌可摘局部义齿设计的第一步，在基牙上准确设置𬌗支托。游离端缺失时，支托的位置控制旋转轴（支点线） 在下颌，由于龈缘至口底距离的限制，大连接体的刚性较难获得保证，因此在支托和游离端缺牙区之间需要更大的支架体积来保证所需的刚性强度。当选择舌杆时，尽可能将其设置在非游离龈上，并远离牙齿-软组织交界处。只要功能解剖结构允许，舌杆应在舌侧尽量扩展，以获得所需要的刚性。舌杆距龈缘3～4mm，宽度不小于 4mm（图10a）。如果口底的深度不足，则不能设计舌杆，建议采用舌板（图10b）。 当支架越过牙齿-软组织交界处时，应与交界处成直角，以减少义齿支架与软组织之间的食物嵌塞，并应在水平部分开始继续向非游离龈延伸。龈缘与舌杆之间的距离应尽可能远一些（图11）。 图10 下颌可摘局部义齿设计的第二步，大连接体。a为舌杆设计，需要增加 体积来维持牙弓两侧的刚性连接。b为舌板设计，当口底深度不足，无法使用 舌杆时则使用舌板设计。其覆盖了牙齿-软组织交界处及牙颈部 1/3，所以能 提供最有利的杠杆作用来对抗义齿行使功能中受到的侧向移动 与小连接体连接的邻面板部分应覆盖基牙近中或远中侧面，延伸并覆盖牙 齿-软组织交界处，再转向 缺牙区软组织并扩展至少 2mm（图3）。设计时，与牙齿、牙齿-软组织交界处接触区均为纯金属基板（图4），且在天然牙舌侧，金属支架最好能空开牙齿-软组 织交界处，即应空开龈缘区域。 义齿基托连接体应位于牙槽嵴的顶部和舌侧，以减少对人工牙排列的干扰 （图12）。在游离端侧，基托连接体与大连接体的连接处是一关键区域（图13）。该区域容易发生弯曲和断裂，设计时需要增加厚度。扇形的连接形式能够提供最大的连接强度。该区域的外侧完成线设计在基牙的远中，转弯延伸向有广泛骨和软组织缺失的缺牙区。在该区域可放置足量的丙烯酸树脂与金属支架嵌合在一起，可以在不影响舌体运动的情况下恢复缺失组织的外形。义齿基托的丙烯酸树脂需扩展并覆盖或部分覆盖磨牙后垫，但基托连接体需短于树脂基托。在牙支持侧，大连接体形成义齿的下缘，需以最小的体积提供最大的强度。与义齿基托连接体的连接点和外侧完成线区域一样（图14）。 图12 下颌可摘局部义齿设计的第四步。义齿基托连接体位于牙槽嵴的顶部和舌侧，为排列人工牙提供足够的空间固位体的设计和定位是为了提供所需的固位力，并协助义齿正确就位。在 下颌牙弓中，颊侧软组织经常出现倒凹，这就要求在固位体的水平部分之前，垂直延伸较短（图15~图16）。附着过高的颊系带可能需要使用弯制固位体或倒凹上的固位体。上述按照一定顺序的设计思路提供了一种便捷实用的设计方法，实现了治疗计划，并给技工室提供制作依据且便于详细交流。 |
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