图文详解 | 肩关节镜入路

关节镜手术的基本原则

开放手术入路可以直视解剖结构，如果看不到某一结构，可以通过扩大手术切口进行显露。相反，关节镜入路下获得结构的视野是通过关节镜进行的。最常用的关节镜尖端呈30°斜角，所以镜下视野显示的结构与关节镜长轴呈30°，而不是在视野的正前方。图1插图示本书描述的关节镜。

图1 通过关节镜观察结构有多种方式，例如通过前后移动(前推或后移）镜子，可以看清最初视野前后的结构。把镜子从位置1退到位置2，视野就会从B变为B'，因为镜子与其长轴呈30°角，所以单纯向前推进镜子,并不能放大物体。

因关节内骨性结构的特定位置，故必须用带有角度的关节镜才行。医生可以通过应用带角度的镜子从各个角度观察，极大地扩大了在任何关节内的视野。

通过关节镜观察结构有多种方式，例如通过前后移动(前推或后移）镜子，可以看清最初视野前后的结构（见图1)，在操作过程中注意以下几点：

• 1．因为镜子与其长轴呈30°角，所以单纯向前推进镜子，并不能放大物体。

• 2．旋转镜子，在与其长轴呈30°角处，可以看到不同的视野（图2)。

• 3．改变镜子的角度将会改变视野的方向（图3)。除非改变镜子的角度，否则无法看清镜子正前方的结构。

• 4．可以保留镜子的位置不动，通过活动关节改变视野，这种办法对全面检查任何关节都至关重要。
  

图2 旋转镜子，可以看到与其长轴呈30°角的不同视野。从位置2逆时针旋转镜子90°至位置3，视野B'就改为C。

图3 改变镜子的角度将改变视野的方向，这是看清镜子前方物体的唯一办法。调整镜子角度从位置2到位置4，视野从B’转到A。

前后侧入路概述

肩关节是一个头大窝浅的关节,关节囊松弛,可以在各个平面大范围地运动。所以其解剖结构特点非常适合关节镜入路。然而,由于肩关节被较厚的肌肉覆盖,使关节镜操作相对困难(图4、5)。

图4 肩关节的解剖。右肩关节的外侧观，三角肌的外侧部分已经去除，显示覆盖在关节上较厚的肌肉。

图5 肱骨头去除后关节盂的外侧观。

在肩关节镜的入路中血管神经也存在潜在的危险。肩关节前下方主要神经血管束的存在限制了前侧入路的应用，如果入口的位置不正确，也可能造成其他神经血管的损伤(详见下文“危险”部分)。

肩关节镜前后入路的适应证如下：

1. 慢性肩袖肌腱炎的关节镜肩下减压术。

2. 治疗肩袖部分撕裂。

3. 治疗盂唇的撕裂。

4. 治疗肩锁关节退行性病变。

5. 游离体的摘除。

6. 剥脱性骨软骨炎的治疗。

7. 滑膜切除术。

肩关节镜手术中，可采用很多关节镜入口，后侧入路是诊断性检查最常用的通道之一,它一般与前侧入路一起使用，两个入路的联合使用可以用于镜下器械操作。一般镜子从后侧入路插入而器械从前侧入路插入，不过这两个通道可以交换使用。本节将描述这两个入路。

患者体位

让患者仰卧于手术台,将手术台的头端抬高60°,移动患者使患肩离开台缘以便器械进入肩关节的前后面(图6)。

图6 肩关节镜患者的体位,使手术台的头端抬高60°，移动患者使患肩离开台缘以便器械进入肩关节的前后面,这种体位又称为“沙滩椅”体位。

进行上肢的准备和铺巾，并使其在关节镜手术中能够自由活动，这种体位又称为“沙滩椅”体位,可以减少肩关节的静脉压力并减少出血。在肩关节镜肩峰下减压术中上肢的牵引是很有用的,但是在诊断性关节镜检查中没有必要。

体表标志与切口

肩关节周围被覆较厚的肌肉，由于很难摸到关节的界限,所以关节镜入路手术操作时需依靠远离关节的体表标志。

体表标志

肩峰、肩胛冈

它们形成一连续的弓形结构,在肩关节的外侧面可以扪及肩峰的骨性背面和外侧面。

喙突

在锁骨外侧1/3前缘下2.5 cm处,用手指由外下向后上斜线扪压直到感觉到喙突。

切口

后侧切口在肩峰后外侧尖下2 cm，并内移1 cm处，作一 8 mm的小切口（图7)。

图7 后侧切口。在肩峰的后外侧尖下 2 cm，并内移1 cm处，作一 8 mm的小切口。

前侧切口在肩峰的前面和喙突尖连线的中点,作一8 mm的小切口(图8)。

图8 前侧切口。在肩峰的前面和喙突尖连线的中点，作一8 mm的小切口。

神经间平面后侧

后侧

神经间平面位于小圆肌（腋神经支配）和冈下肌(肩胛上神经支配）之间(见图4)。

前侧

前侧神经间平面位于胸大肌（胸内侧神经、胸外侧神经支配)和三角肌（腋神经支配）。

危险

神经

后侧腋神经穿四边孔后离开腋窝的后壁，然后在肩峰下7cm、三角肌的深面环绕肱骨。如果后侧入路是按照肩峰的后外侧尖正确定位，那么这个切口位于腋神经上3cm处。只有非常靠下的切口才有损伤腋神经的可能。

肩胛上神经支配冈上肌和冈下肌，在从冈上窝进入冈下窝时，围绕肩胛冈的基部。如果后侧切口太靠内侧，则容易伤及此神经。正确的切口位置应该位于此神经的外侧大约2cm处。

前侧腋神经横行穿过三角肌的深面，如果在三角肌上切口，则有损伤腋神经的危险。

肌皮神经支配上臂的屈肌，在喙突尖的远端2~8cm处进人这些肌肉，所以，在喙突水平的上外侧人路是不可能伤及此神经的。

血管

头静脉走行于三角肌和胸大肌之间的浅面，只有切口太靠外侧，才有可能伤及此神经。

胸肩峰动脉的肩峰支走行于喙肩韧带的内侧，常规前侧入路不会损伤，但是用来进人肩峰下间隙的上部切口，则可能损伤此分支。

如何扩大切口

经后侧人路并从肩关节内后移镜子，可以到达肩峰下间隙;用相同切口，向上重置镜子也可以到达肩峰的下面。为此在三角肌处，需要另开一个关节镜入路。肩峰下病变，特别是肩峰下囊的病变，使得关节镜进人肩峰下间隙非常困难，这时需要持续牵引肩关节，也常会遇到出血。

前侧入路不能延长。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》

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