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功能不全(肾衰)

 图书 馆员 2022-10-05 发表于内蒙古
案说肾功能不全
     中医是个大内科。肾功能不全、肾功能衰竭这样的病,严重了非透析不可但轻度的,有残余肾功能的,中医中药还是积极有效的治疗。多年来,我用柴苓汤为主方
    小柴胡汤少阳病的主方,而少阳就包括了手少阳三焦经上中下三焦主全身水道之通畅肾功能不全乃至衰竭必然是三焦通调水道的功能失职。

    附方

    值得一提的是,后四味药是我60岁以后的经验。阅历使我逐步明白久病病因病机的复杂性。人体60%是水分,津液敷布失常是许多疾病的共同病机
    水饮泛滥往往和某些地方阴液亏虚同时出现。水肿,小便不利,在久病的情况下,利水必须同时养阴
    好在《千金方》治疗“洪水”方仅用一味麦门冬,《神农本草经》百合补中益气,利大小便”,《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤,《金匮要略》栝楼瞿麦丸都有天花粉养阴利水肾气丸山药也具有养阴利水的双重功效,这些,我已经是念念不忘了,所以用起来就自然而然,得心应手了。

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益肾化浊汤-慢性肾炎慢性肾功能不全肾病综合症的通治方
益肾化浊汤是中国中医科学院余瀛鳌教授临床常用的经验方,来源于金匮肾气丸、异功散和防己黄芪汤化裁。
组成:生黄芪30克,生地15克,熟地15克,山萸肉10克,炒山药20克,丹皮12克,茯苓20克,车前子12克,白茅根30克,土茯苓15克。
功用:益肾健脾,利水泄浊。
方解:黄芪、山药、茯苓,甘温益气,升阳气,固脾肾;生地、熟地、山萸肉,滋肾养肝,以复本归元;丹皮、白茅根,凉血散血,清热止血;车前子、土茯苓、白茅根,利水泄浊,以治其标。
主治:慢性肾炎,慢性肾功能不全,肾病综合征等。
症见:精神萎靡,面色晦黯,乏力腰酸,肢体酸胀或浮肿,小便量少或夜尿频多、清长,体虚容易外感,舌质淡、苔白腻,脉沉迟微弱或沉涩无力。
加减:本方可作为慢性肾炎、慢性肾功能不全、肾病综合征等多种慢性肾病或终末期肾病的基础方。
脾虚甚者,又宜合入实脾饮加减;
若头面肿,选防风、羌活等祛风药,配合渗利之品,如效果不佳,可改用炙桑皮配黄芪、党参;
腹部肿,选茯苓皮、大腹皮、陈皮;
腰部肿,选五苓散加杜仲、川断,若阳虚者,加肉桂、附子;
足胫肿,选茯苓、猪苓,大其剂而配防己、牛膝、薏苡仁。
但有些慢性肾炎患者水肿较重,尤以腹肿较甚者,用一般淡渗利水乏效时,如患者正虚不著,可考虑加用黑丑9克,甘遂4克,以泄利水邪。但当详审其肿势。陈士铎谓:“必须以手按之而如泥者,始可用此二味正治……随按而皮随起者……当作气虚、肾虚治多。”此真经验之谈。对慢性肾炎水肿,如二丑、甘遂等逐水峻剂,理应慎用,不可轻投。否则虽可取效于一时,而易致弊害,后患无穷。对慢性肾炎水肿,亦可配合食疗,如以稻米加赤小豆或黄芪或苡米,煮粥常服;于小便不利者,可煮食冬瓜汤,或以白茅根30克煎汤饮服。此类单方既有一定效验,又是平和营养之品,久服而无害。
验案:患者,男,46岁。
慢性肾炎10余年。近日易疲乏,胃中不适,时胀时痛,气逆上冲,大便欠通畅。舌苔白腻,脉沉濡。
生化检查:血尿素氮10.42毫摩尔/升,血肌酐403微摩尔/升,尿蛋白(+++),潜血(+)。
诊断:水肿(脾肾不足,浊毒犯胃)。
治疗:补肝肾,健脾通络,和中调腑。
益肾化浊汤加减:生黄芪30克,生地15克,熟地15克,山萸肉10克,山药20克,茯苓20克,桑椹15克,牡丹皮15克,丹参15克,红花8克,厚朴5克,枳实5克,火麻仁20克,白茅根30克,土茯苓10克。24剂,水煎服。
二诊时疲劳明显改善,胃脘不适已除,大便通畅,苔薄腻少津,脉沉、右脉微弦。血肌酐144微摩尔/升,尿素氮正常、潜血(-)、蛋白(+)。上方去火麻仁、枳实,加芡实30克,苍术10克,继服24剂。
上方加减服用一年余,患者精神健旺,体力恢复,去医院检查化验,各项肾功能指标正常,多年肾病已愈。
功用:益肾健脾,利水泄浊。
方解:黄芪、山药、茯苓,甘温益气,升阳气,固脾肾;生地、熟地、山萸肉,滋肾养肝,以复本归元;丹皮、白茅根,凉血散血,清热止血;车前子、土茯苓、白茅根,利水泄浊,以治其标。
主治:慢性肾炎,慢性肾功能不全,肾病综合征等。
症见:精神萎靡,面色晦黯,乏力腰酸,肢体酸胀或浮肿,小便量少或夜尿频多、清长,体虚容易外感,舌质淡、苔白腻,脉沉迟微弱或沉涩无力。
加减:本方可作为慢性肾炎、慢性肾功能不全、肾病综合征等多种慢性肾病或终末期肾病的基础方。
脾虚甚者,又宜合入实脾饮加减;
若头面肿,选防风、羌活等祛风药,配合渗利之品,如效果不佳,可改用炙桑皮配黄芪、党参;
腹部肿,选茯苓皮、大腹皮、陈皮;
腰部肿,选五苓散加杜仲、川断,若阳虚者,加肉桂、附子;
足胫肿,选茯苓、猪苓,大其剂而配防己、牛膝、薏苡仁。
但有些慢性肾炎患者水肿较重,尤以腹肿较甚者,用一般淡渗利水乏效时,如患者正虚不著,可考虑加用黑丑9克,甘遂4克,以泄利水邪。但当详审其肿势。陈士铎谓:“必须以手按之而如泥者,始可用此二味正治……随按而皮随起者……当作气虚、肾虚治多。”此真经验之谈。对慢性肾炎水肿,如二丑、甘遂等逐水峻剂,理应慎用,不可轻投。否则虽可取效于一时,而易致弊害,后患无穷。对慢性肾炎水肿,亦可配合食疗,如以稻米加赤小豆或黄芪或苡米,煮粥常服;于小便不利者,可煮食冬瓜汤,或以白茅根30克煎汤饮服。此类单方既有一定效验,又是平和营养之品,久服而无害。
验案:患者,男,46岁。
慢性肾炎10余年。近日易疲乏,胃中不适,时胀时痛,气逆上冲,大便欠通畅。舌苔白腻,脉沉濡。
生化检查:血尿素氮10.42毫摩尔/升,血肌酐403微摩尔/升,尿蛋白(+++),潜血(+)。
诊断:水肿(脾肾不足,浊毒犯胃)。
治疗:补肝肾,健脾通络,和中调腑。
益肾化浊汤加减:生黄芪30克,生地15克,熟地15克,山萸肉10克,山药20克,茯苓20克,桑椹15克,牡丹皮15克,丹参15克,红花8克,厚朴5克,枳实5克,火麻仁20克,白茅根30克,土茯苓10克。24剂,水煎服。
二诊时疲劳明显改善,胃脘不适已除,大便通畅,苔薄腻少津,脉沉、右脉微弦。血肌酐144微摩尔/升,尿素氮正常、潜血(-)、蛋白(+)。上方去火麻仁、枳实,加芡实30克,苍术10克,继服24剂。

上方加减服用一年余,患者精神健旺,体力恢复,去医院检查化验,各项肾功能指标正常,多年肾病已愈。余瀛鳌如何用益肾化浊汤治疗慢性肾炎
益肾化浊汤是中国中医科学院余瀛鳌教授的经验方,它来源于金匮肾气丸、异功散、防己黄芪汤化裁。
方药:生黄芪30克,生地15克,熟地15克,山萸肉10克,炒山药20克,丹皮12克,茯苓20克,车前子12克,白茅根30克,土茯苓15克组成。
功用:益肾健脾,利水泄浊。
方解:黄芪、山药、茯苓,甘温益气,升阳气,固脾肾;生地、熟地、山萸肉,滋肾养肝,以复本归元;丹皮、白茅根,凉血散血,清热止血;车前子、土茯苓、白茅根,利水泄浊,以治其标。
主治:本方可作为慢性肾炎、慢性肾功能不全、肾病综合征等多种慢性肾病,或终末期肾病的基础方。症见精神萎靡、面色晦黯、乏力、腰酸肢体酸胀或浮肿,小便量少或夜尿频多、清长,体虚容易外感,舌质淡、苔白腻,脉沉迟微弱或沉涩无力。
临床加减:脾虚甚者,又宜合入实脾饮加减;若头面肿,选防风、羌活等祛风药,配合渗利之品,如效果不佳,可改用炙桑皮配黄芪、党参;腹部肿,选茯苓皮、大腹皮、陈皮;腰部肿,选五苓散加杜仲、川断,若阳虚者,加肉桂、附子;足胫肿,选茯苓、猪苓配防己、牛膝、薏苡仁。但有些慢性肾炎患者,水肿较重,尤以腹肿较甚者,用一般淡渗利水乏效时,如患者正虚不著,可考虑加用黑丑9克,甘遂4克,以泄利水邪。但当详审其肿势。陈士铎谓:“必须以手按之而如泥者,始可用此二味正治……随按而皮随起者……当作气虚、肾虚治多。”此真经验之谈。
对慢性肾炎水肿,如丑、遂等逐水峻剂,理应慎用,不可轻投。否则虽可取效于一时,而易致弊害,后患无穷。
对慢性肾炎水肿亦可配合食疗,如以稻米加赤小豆,或黄芪,或苡米,煮粥常服;对于小便不利者,可煮食冬瓜汤;或以白茅根30克煎汤饮服。此类单方,既有一定效验,又是平和营养之品,久服而无害。
验案举要:患者,男,46岁。慢性肾炎10余年。近日易疲乏较甚,胃中不适、时胀时痛、气逆上冲、大便欠通畅。舌苔白腻,脉沉濡。生化结果:血尿素氮10.42毫摩尔/升,血肌酐403微摩尔/升;尿蛋白(+++),潜血(+)。
诊断:虚劳(脾肾不足,浊毒犯胃)。
治则:补益肝肾、健脾通络、和中调腑。
方药:益肾化浊汤加减:生黄芪30克,生地15克,熟地15克,山萸肉10克,山药20克,茯苓20克,桑椹15克,牡丹皮15克,丹参15克,红花8克,厚朴5克,枳实5克,火麻仁20克,白茅根30克,土茯苓10克。24剂,水煎服。
药后疲劳明显改善,胃脘不适已除,大便通畅,苔薄腻少津,脉沉右脉微弦。血肌酐144微摩尔/升,尿素氮正常,潜血(-),蛋白(+)。上方去火麻仁、枳实,加芡实30克,苍术10克,继服24剂。
以上方加减服用一年余,患者精神健旺,体力恢复,去医院检查化验,各项肾功能指标正常,多年肾病已愈。
张琪治慢性肾小球肾炎等肾病经验
□  孙元莹 王暴魁 姜德友  天津市第一中心医院
黑龙江省中医研究院名老中医张琪教授从事肾病研究多年,尤其对于慢性肾小球肾炎的治疗具有真知灼见,以疗效显著持久闻名于杏林学习,于导师丰富临床经验中觅得一鳞半爪,现介绍如下,以飨同道。
(一)在临床实践中,张琪教授总结出慢性肾小球肾炎的发病特点:
  外邪侵袭是主要诱发因素  在大量临床实践过程中,张琪教授发现在慢性肾小球肾炎的起病、进展、恶化、急性发作的过程中,经常因为感受外邪而使病情加重,迁延反复。慢性肾小球肾炎的发病往往大多有上呼吸道感染的病史,在治疗好转过程中,水肿消失,蛋白尿减少或消失,尿中红细胞减少,病情基本稳定的情况下,经常因为外感而再度发生水肿以及蛋白尿、血尿加重。因此,外邪侵袭是慢性肾小球肾炎发生发展的重要致病因素,防止外邪侵袭,控制上呼吸道感染是治疗慢性肾小球肾炎的关键环节。外邪侵袭大多以肺经证候表现为主,诸如发热咽痛、头痛、咳嗽等,临床根据病情变化而辨证论治,迅速控制病情,消除病因,大多数病人随着外感的控制,浮肿消退尿蛋白减少,血尿消除,病情逐渐缓解。
  脾肾虚衰是共同的病理基础  经过大量实践,张琪教授总结出慢性肾小球肾炎的临床表现虽然不尽相同,但是就其疾病演变过程分析,与肺、脾、肾功能失调,三焦气化失司密切相关,尤其脾肾虚损是慢性肾小球肾炎的病机关键。脾位居中州,主升清,主运化,脾失健运,水湿内停,泛溢于肌肤而发为水肿;脾气虚弱,清阳不升精微下注,酿成湿浊而出现蛋白尿;脾主统血,脾虚无力统摄,血不巡经,随精微物质下注而发为血尿;脾主四肢肌肉,为气血生化之源,脾虚则生化无源,四肢肌肉失其充养,则出现颜面无华,倦怠乏力等一系列虚劳症状。肾为先天之本,主藏精,主水,肾阳的主要生理功能有三:助胃腐熟水谷;助脾化气行水;助膀胱蒸腾化气。慢性肾小球肾炎初期,一般以肾阳虚为主,病人表现为面色苍白,脘闷纳呆,畏寒肢冷;肾阴不足一般出现在慢性肾小球肾炎的中后期,以腰肢酸软,尿黄,舌红,脉数等症状为主。在慢性肾小球肾炎的发生发展中,脾肾两藏虚衰为主要的内在因素,二者之间,往往相互促进,互为因果,形成恶性循环>。
  水湿、湿热、瘀血是主要病理产物  张琪教授经过大量临床实践发现,水湿、湿热、瘀血是慢性肾小球肾炎的主要病理产物。慢性肾小球肾炎主要以水肿、蛋白尿、血尿和氮质血症为主要表现,临床上有些病人虽然没有典型的水肿表现,但是却有头晕头沉,四肢困重,舌体胖嫩伴有齿痕,舌苔滑润等湿浊内蕴之证。水湿内停常有寒化热化之势,寒化则为寒湿热化则为湿热,临床观察以兼夹湿热者更为多见,张琪教授认为原因大致有二:一是慢性肾小球肾炎病程较长,水湿阻滞日久容易热化,而酿为湿热;二是慢性肾小球肾炎患者相对免疫力低下,容易发生感染,临床表现上以中医的湿毒、湿热为多。一般来说,水湿内停易于识别,而湿热内蕴则易被忽视,其主要表现为尿液混浊,尿色黄赤,舌苔黄厚腻,甚则脘闷腹胀恶心呕吐,口中秽味等。慢性肾小球肾炎日久,迁延不愈,“久病入络”则出现瘀血阻滞。水湿、湿热、瘀血在慢性肾小球肾炎的发生发展中,相互影响,彼此促进,加重病情。
  
虚实并见、寒热夹杂是共同病机特点  慢性肾小球肾炎病程迁延日久,病机错综复杂,复因失治误治变证百出,大多呈现虚实并见,寒热错杂的情况。因为正虚则易留邪,邪留则更伤正,所以虚实寒热交互相见,这也是慢性肾小球肾炎缠绵难愈的主要原因。因此在治疗上要时刻注意攻补兼施,寒热并用。
(二)由于失治误治,慢性肾小球肾炎可以发展为氮质血症、慢性肾功能衰竭。张琪教授认为氮质血症临床大多辨证为湿浊邪毒贮留。贮留日久,郁而化热,湿热上泛,脾胃升降失司,转枢不利,出现胃脘胀满,恶心呕吐,口气秽浊,周身以及口中有氨味,舌体肥大,舌苔垢腻,脉弦滑或沉滑。此时一般喜用大黄苦寒清热结,蠲除浊毒,同时配以砂仁草果仁、苍术藿香芳香醒脾化湿辟秽,二者相互调济,既不苦寒伤胃,又无辛燥伤阴之弊,用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降,其临床症状也常常随手而愈。大黄一般以醋炙后入药,一般用量为10~15g,具体用量应根据病人每日大便次数加以调节,病人服用大黄后出现不同程度的腹泻,但每日大便应以2~3次为宜,且泄下物应为基本成形的软便,而不应为稀水,防止过分泄下后,损伤胃气。中医治疗慢性肾功能衰竭大多从泄下立论,以不同的药物,不同的途径促使肌酐尿素氮,从大便乃至皮肤等其他途经排出体外,其中大黄的应用频率无疑是最多的。现代药理也证实,大黄的有效成分大黄鞣质具有改善氮质代谢作用,大黄蒽醌和大黄蒽醌葡萄甙通过抑制小球系膜DNA蛋白质的合成,来引发系膜细胞生长抑制等。
  张琪教授并不局限于
传统理法方药,相反对于现代医学的病理,药理主张中西汇参,衷中参西。张琪教授一再反复强调,应用中药的原则必须是以中医理论辨证论治为主导,现代药理研究作参考,坚决不能用西医理论指导选用中药。就以用大黄治疗慢性肾功能衰竭的问题来讲,张琪教授认为,大黄为苦寒泄热药,临床用于慢肾衰,表现为舌质红、舌苔黄、大便干燥闭结的,辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜,而对于那些舌质淡、舌苔白、大便溏泄、1日3~4行的辨证为脾胃虚寒脾肾阳虚的患者,则应该慎用或干脆不用,用之则会加重脾胃虚寒或脾肾阳虚的程度,促使病情恶化,对于这两类病人应以人参黄芪白术葛根、山芋、何首乌之类健脾益肾,经过大量临床实践证明,效果满意。
  典型病例  刘某,女,47岁,2002年6月17日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19年,慢性肾功能不全发现5年,中西医多方治疗无明显效果,病人
面色萎黄无华,头晕腰酸,倦怠乏力,舌质淡紫,苔薄白,脉沉细无力,大便溏泻,1日2~3次。血清肌酐512.3mmol/L,尿素氮14.24mmol/L,血常规:红细胞2.45×1012/L,血红蛋白67g/L。尿常规:蛋白(++),白细胞2~3。辨证为脾肾两虚,湿浊内阻。治以补脾益肾,辅以化浊活血。处方白芍川芎各15g,生地、当归各20g,红参15g,白术、何首乌、菟丝子各20g茯苓半夏桃仁丹参陈皮、山芋各15g,大黄7g,甘草10g。水煎服。病人服药21剂,体力明显增加,大便1日1~2次,成形。效不更方,再服28剂,血清肌酐345.6mmol/L,尿素氮9.18mmol/L,血常规:红细胞3.45×1012/L,血红蛋白109g/L,病人出仍稍觉乏力之外,无明显不适。张琪治慢肾血尿经验
黑龙江省中医研究院名老中医张琪教授从事肾病研究多年,尤其对于慢性肾小球肾炎的治疗具有真知灼见,以疗效显著持久闻名于杏林。笔者有幸侍诊学习,于导师丰富临床经验中觅得一鳞半爪,现介绍如下,以飨同道。
  张教授总结出治疗各种肾病引起的顽固性血尿常用以下几种。如感染引起本病急性发作,出现镜下或肉眼血尿,伴有咽痛口苦,甚则口舌生疮,五心烦热,颜面或肢体浮肿,脉滑数,舌质红,苔白黄而干,治以加味八正散。组成:白花蛇舌草50g,公英30~50g,双花30~50g,大黄7.5g,生地20g,扁蓄15g,瞿麦15g,车前子15g,滑石20g,小蓟50g,白茅根30g,甘草15g。其中扁蓄、瞿麦、车前子、滑石清热利水通淋;生地、小蓟、白茅根清热凉血止血;邪热侵入肾与膀胱,伤及血络而出现血尿,邪热蕴藉则白细胞增多,故加入白花蛇舌草、公英、双花加强清热解毒之力;大黄为苦寒泻下药,此处取其清热解毒开瘀利水通淋,用量宜小,一般5~10g,多用则导致泄泻,少量则通淋止痛开瘀,对小便涩痛疗效显著,为方中不可缺少之药。
  如患者尿血色紫,或尿如酱油色,或镜下血尿,排尿涩痛不畅,小腹胀,便秘,手足心热,或兼咽痛,扁桃体红肿,舌质暗红或舌尖红而津,苔白燥,脉滑数有利,辨证多为热壅下焦,于热结滞,血不归经,用自拟桃黄止血汤,组成:大黄7.5g,桃仁20g,小蓟30g,白茅根30g,生地20g,侧柏叶20g,栀子10g,蒲黄15g,桂枝10g。以大黄,桃仁为药对,生大黄泻下攻积,清热泻火解毒,活血祛瘀,又能通利小便,清热止血。桃仁活血化瘀,润肠通便,擅治血结,血燥,血秘,善破蓄血。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意,治疗下焦蓄血。桂枝温通以防寒凝;小蓟、白茅根、生地、侧柏叶、栀子、蒲黄凉血清热止血,临床用于治疗各种肾病引起的顽固血尿效果满意。
  若患者以反复不愈血尿为主要症状,伴有周身乏力,气短心悸,腰膝酸软,咽干口燥,手足心热,舌淡,脉沉数或细数无力,辨证为气阴两虚,用自拟益气养阴摄血合剂,组成:侧柏碳20g,大黄碳10g,阿胶10g,蒲黄碳15g,生地25g,熟地25g,黄芪30g,党参20g,血余碳15g,地榆碳20g,小蓟30g。其中黄芪补气,二地、阿胶滋阴益气以固摄,诸碳止血标本兼顾,此时如单纯见血止血,则使血更难止,必以补气滋阴从本论治,方能达到固涩止血的效果。
  如果患者蛋白尿、血尿日久不愈,伴有腰酸膝软,手足心热,心悸气短,头晕耳鸣,尿色黄赤,舌红少苔,脉细数或沉数,辨证为阴虚内热,气虚无力摄血,用知柏地黄汤加参芪,组成:熟地20g,山芋15g,山药15g,茯苓15g,丹皮15g,泽泻15g,知母10g,黄柏10g,龟板20g,地骨皮15g,女贞子20g,旱连草15g,黄芪20g,党参30g,甘草15g。以知柏地黄汤滋肾阴降相火,参芪益气固涩,蛋白为水谷之精微,补肾益气固涩既治阴虚火旺之血尿,又可治气不摄血之蛋白尿,具有双重功效,加入龟板与知柏配伍,增强滋阴降火之力,女贞、旱莲、地骨皮滋阴降火对于阴虚火旺,肾失封藏之血尿尤为适宜。中国中医药报(总2506期 2006.3.20)
张琪治蛋白尿经验  黑龙江省中医研究院名老中医张琪教授从事肾病研究多年,尤其对于慢性肾小球肾炎的治疗具有真知灼见,以疗效显著持久闻名于杏林。笔者有幸侍诊学习,于导师丰富临床经验中觅得一鳞半爪,现介绍其治疗慢性肾小球肾炎所致蛋白尿经验。
  蛋白尿在中医范畴内尚无恰当的命名,张琪教授认为蛋白乃人体的精微物质,由脾化生,由肾收藏,蛋白尿的生成,与脾肾两脏虚损密切相关。脾虚则不能升清,谷气下流;脾失固涩,精微下注;肾虚则封藏失司,肾气不固,精微下泄;另外湿毒内蕴,郁而生热,亦可使肾气不固而精气外泄,热为阳邪,性主开泄,肾受湿热熏灼而统摄功能失职,而致精关开多合少,蛋白等精微物质随尿而下。气血来源于脾,肾为阴阳之根,故临床所见的脾肾虚损常在气血阴阳方面偏重。长期蛋白尿,精微物质大量随小溲而去,不能正常滋养五脏,则脾肾虚损进一步加重;同时脾虚,饮食不能正常化生精微,反而酿为水湿痰浊,故或见低蛋白血症,或见高脂血症。进一步水湿之邪滞留,浊阴弥漫于脏腑,功能损害,互为因果,恶性循坏,出现氮质血症,则病情日趋严重,乃至不可收拾。
  经过长期大量临床实践,张琪教授总结出治疗肾小球肾炎蛋白尿系列验方。如病人以蛋白尿为主,不伴有高血压及肾功能异常,表现为周身乏力,腰酸腰痛,头晕心悸,无水肿或轻度水肿,手足心热,口干咽干,舌质红或舌尖红,苔白,脉滑或兼有数象。辨证为气阴两虚,兼夹湿热之证,方用清心莲子饮加减。方药:黄芪50g,党参30g,地骨皮20g,麦冬20g,柴胡15g,黄芩15g,车前子20g,石莲子15g,甘草15g,白花蛇舌草50g,坤草30g。张琪教授发现肾小球肾炎初期多表现为气虚阳虚,日久迁延则转而伤阴,“阳损及阴”而形成气阴两伤,治疗一方面要顾及气虚,另一方面也要照顾到阴虚,本方黄芪、党参皆为补气之药,地骨皮、石莲子、麦冬、黄芩、柴胡滋阴清热,用于治疗肾小球肾炎之蛋白尿取其益气滋阴、清热秘精之效。本方虽然治疗气阴两虚,但从药量来看,更侧重于气虚,辨证以气虚为主时用此治疗效尤佳,治疗肾小球肾炎服本方一段时间后,有的病人出现咽干口干,食纳减少,舌尖红,阴伤之象已露端倪,此时可加滋阴清热之品,相应减少参芪用量,否则坚持原方不变,多出现阴虚症状加重,尿蛋白又复增加,临床上常有类似情况出现。现代药理证明,黄芪能够显著减少尿蛋白,认为这种作用于其改善全身营养状态有关。
  肾小球肾炎水肿消退后,脾胃虚弱,清阳不升,湿邪留恋,见体重倦怠,面色萎黄,饮食无味,口苦而干,肠鸣便溏,尿少,大量蛋白尿,血浆蛋白低,舌质淡,苔薄黄,脉弱。方用升阳益胃汤加减。组成:黄芪30g,党参20g,白术15g,黄连10g,半夏15g,陈皮15g,茯苓15g,泽泻15g,防风15g,羌活10g,独活10g,白芍15g,生姜15g,红枣3枚,甘草10g。方中党参、黄芪、白术、茯苓与防风、羌活、独活、柴胡合用,补中有散,发中有收,具有补气健脾胃、升阳除湿浊之功效。国内有关单位报道,用去风药治疗肾炎蛋白尿有效,张琪教授认为风药必须与补脾胃药合用方能取效,取其胜湿升清阳之功,以利脾之运化,脾运健则湿邪除而精微固,于是蛋白尿也随之消除。
  肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失,病人表现腰痛腰酸,倦怠乏力,头晕耳鸣,夜尿频多,小便清长,或遗精滑泄,舌质淡红,舌体胖,脉沉或无力。辨证为肾气不足,固涩失司,精微外泄。方用参芪地黄汤加味。组成;熟地20g,山芋20g,山药20g,茯苓20g,泽泻15g,丹皮15g,肉桂7g,附子7g,黄芪30g,党参20g,菟丝子20g,金缨子20g。其中熟地、山芋补益肾阴而益精气,黄芪、党参补气健脾,山药、茯苓、泽泻健脾渗湿,丹皮清虚热,肉桂、附子补命门真火而引火归元,再加金樱子以固摄肾气,菟丝子以益肾添精,实践证明,效果满意。
  肾小球肾炎日久,水肿消退或轻度浮肿,尿蛋白持续不消失,腰酸腰痛,周身困重,尿昏浊或黄赤,咽痛口苦,舌质红,苔白腻,脉滑数,辨证为湿热毒邪蕴结。用自拟之利湿解毒饮。组成:土茯苓50g,萆薢20g,白花蛇舌草30g,扁蓄20g,竹叶15g,山药20g,薏苡20g,滑石20g,通草10g,白茅根25g,坤草30g,金缨子15g。功在清热利湿解毒,用于湿热毒邪蕴结于下焦,精微外泄所致的蛋白尿。本病日久多夹有湿热,湿热不除则蛋白尿难消。张琪教授强调应用清热利湿药时,要注意防止苦寒伤脾。本方皆淡渗利湿之品,务使清热不碍脾,利湿不伤阴,以轻灵淡渗取效。金缨子为固涩之品,加入清热利湿药中有通中寓涩之义。有些病人蛋白尿长期不消,用健脾补肾法难以取效,而由于反复感染,出现一派湿热证侯,用此方后蛋白大多可以消失。辨别湿热首先应区别湿邪与热邪二者孰轻孰重,本方对于湿重于热效果较好,如果热重于湿,可用加味八正散治疗。<资料来源:中国中医药报>
治疗尿蛋白方 :我当时得了肾炎,我那时候老尿蛋白,就解决不了,后来我住院的时候,我隔壁有一个小女孩,施今墨大夫来给她会诊,施大夫走了以后她就告诉我,她说施大夫给了我一个偏方,我说什么方啊,她说每天一两花生仁,就是带着红皮那个花生仁,搁在沙锅里搁上水,把它煮烂,然后每天早上起来空腹吃一两花生仁,吃多少天,吃40天,就认认真真地吃了40天,我这尿蛋白就没了,这比吃药不是灵多了吗《赵霖教授》 
中医药治疗肾病用药体会
    一、同类药物选用
    1.别直参、红参:同属五加科人参根,性平,味甘,微苦,同具大补元气、补脾益肺、回阳固脱功能。别直参作用强,多用于肾衰危重抢救之际;红参略逊于别直参,慢性肾炎、肾衰以肾元亏虚者用之。现代研究认为二者均能保护心肌,增强心肌收缩功能,升压,抗休克,增强造血功能,调节免疫功能。
    2.潞党参、太子参:均有补益脾胃气阴作用。潞党参性平,味甘,微苦,偏温补,侧重于培补脾肾之气,并兼有养血作用,用于慢性肾炎肺脾肾三脏气虚、血虚者。现代研究认为:党参能增加红血球及血色素,促进小肠局部血液循环,增加营养物质的吸收,并能增强机体抗寒能力及抗衰老作用。太子参性平,味甘,微苦,有补气生津、健脾养胃作用,用于肾炎具有气阴两虚症状或兼有心气亏虚者。现代研究认为太子参具强壮、生津、升白、促淋巴细胞增殖作用。
    3.白炒参、生晒参:为人参不同的加工,采集后直接洗净晒干或烘干者称“生晒参”;经沸水浸烫后,浸入糖汁中,取出晒干者,称“白炒参”,又名“糖参”。二者均有补气生津、养阴清热功能,用于慢性肾炎、肾衰早期肺脾肾三脏气阴两虚较重者,其力弱于西洋参,强于太子参。
    4.南沙参、北沙参:两药均有养阴清肺、益胃生津功能。南沙参尚有止咳祛痰作用,用于急、慢性肾炎,肾衰合并上呼吸道感染余邪犹未清除、肺气已虚、咳嗽痰黄者;北沙参养阴生津功能强于南沙参,故肺肾阴虚、咽干口燥者尤佳,临床常用于代西洋参。现代研究认为南、北沙参具有提高免疫功能,前者还有强心、祛痰之功,后者还具解热镇痛之效。
    5.生黄芪、炙黄芪:生黄芪达表固表;炙黄芪甘温补气,用于表虚自汗。水肿用生黄芪或黄芪皮,配防风、白术固卫实表,常为预防感冒的主要方剂;配防己、茯苓、泽泻益气利水,是治疗水肿的常用方。炙黄芪补气升阳是脾胃肾之要药,故肾病兼有脾胃气虚或以蛋白尿为主者均以此为君药,常与潞党参同用,治疗各类肾病具有气虚者。现代研究认为黄芪能增强机体免疫功能,延缓细胞衰老,具保肾利尿之功,并有类激素样作用,对肾炎蛋白尿有较好的治疗作用。黄芪治疗肾病综合征的机制为促进患体的蛋白质合成,提高血清白蛋白浓度,从而改善其临床表现。
    6.苍术、白术:两药性能相同,均具有祛湿健脾作用。苍术辛苦温燥,既能内化湿浊,又能外祛风湿,为治湿要药。白术甘苦,性温,重在益气健脾、补益脾胃,并有化湿利水作用。用于肾炎水肿以生苍术为宜,苔厚腻脾运不健者宜选制苍术,苔薄腻则用炒白术。
    7.生薏仁、炒薏仁:薏苡仁甘、淡,微苦,功能利湿、健脾、舒筋、排脓,而利湿健脾尤是其长,其性微寒而不伤胃,益脾而不滋腻,是一味清补利湿之品。生薏仁渗湿利水,用于肾炎水肿;炒薏仁健脾止泻,用于肾炎脾虚、大便不实或溏泄者。
    8.茯苓、茯苓皮、猪苓:三者性味甘、淡,性平,同具有利水渗湿功能。茯苓为利水渗湿常用药,其药性平和,利水而不伤正,其健脾之功,亦是其利湿之结果。茯苓皮为茯苓菌核的外皮,性味同茯苓,其利水消肿优于茯苓,而茯苓健脾胜于茯苓皮,猪苓渗利者作用较茯苓强,但无健脾、补脾功能。现代研究认为茯苓、茯苓皮、猪苓均有明显的利尿作用,他们的作用机理主要是抑制肾小管对水、电解质的重吸收。
    9.川桂枝、肉桂:二者为同一植物的不同部分,肉桂用树皮,桂枝用嫩枝,均为辛甘温热之品。桂枝走表,温通经脉,发汗利水,用于风寒引起的肾炎水肿、尿少者,常与麻黄、浮萍、防风及四苓配伍,加强发汗解肌利水作用。肉桂温补肾阳,以肾病阳虚水肿为宜,常与附子同用,以加强温阳利水功能,但不宜久用。现代研究认为肉桂可以扩张外周血管、降压,并有抗补体作用。
    10.鲜生地、生地黄、熟地黄:地黄一物,由于加工方法不同,有三种之别:新鲜者称鲜生地;烘干则叫生地黄,又叫干地黄,简称生地;生地黄蒸熟后称熟地黄,简称熟地。鲜生地长于清热凉血生津,由于条件所限,临床较少运用;干地黄长于凉血滋阴;熟地则性由凉转温,质更粘腻,长于补血滋阴。鲜生地、生地黄甘寒清热、养阴生津,用于急慢性肾炎肺肾阴虚、虚火内盛而有血尿、咽痛者。熟地黄微温,以养血补肾益精为主,多用于慢性肾炎肾精亏虚者。现代研究二者均有滋补作用,而生地还有利尿、止血、免疫抑制、对抗激素对垂体-肾上腺皮质系统的抑制作用;熟地则在抗氧化、延缓衰老、耐缺氧、保护肝肾、降血压等方面有优势。
    11.生大黄、制大黄:大黄苦寒,具清热泻火,泻下活血功能,用于急性尿路感染、泌尿系结石、肾功能不全表现为湿热、热毒、血瘀为主者。大黄因其制法不同,有生、制、酒、炭之分。生大黄清热泻火、泻下力强,以大便干结为宜;酒大黄,取酒上行之性,多用于火邪上炎之症;制大黄泻下力减弱,活血作用较好,若热毒深蕴营血、齿鼻衄血者则用制大黄或大黄炭清热解毒、凉血止血。
    12.车前子、车前草:两者为车前或平车前的成熟种子、全草,性味甘寒,均有利水通淋功能,临床常用于尿路感染、肾炎水肿、尿少不畅者。车前草清热解毒作用强,尿少灼热淋痛者多用。现代研究认为二者均有抗炎、利尿作用,临床还常用于肾性高血压患者。
    二、常用药物配伍
    1.黄芪、淮山药:黄芪味甘,性微温,益气补肺,利水消肿;山药性味甘平,补脾胃,益肺肾。两者相伍,补脾益肾,为肾病治疗的常用药物,用于肾炎蛋白尿及糖尿病,有降血糖、尿糖作用。
    2.杜仲、川断、狗脊:三味均为补肾要药,性味甘温,具补肝肾,强筋骨之效,用于肾病以肾虚腰痛为主者,多同时配伍温补肾阳和滋养肾阴药。现代研究认为三者均可提高免疫功能,抗菌止血,杜仲还有利尿作用。
3.巴戟天、肉苁蓉:巴戟天辛、甘、温,功能补肾壮阳,强筋骨;肉苁蓉甘温,补肾壮阳。二者合用,温补肾阳,润而不燥,常用于慢性肾炎、肾衰属肾阳虚者。但肉苁蓉有润肠通便功能,以大便干结为宜。

   4.仙茅、仙灵脾:二者均具补肾壮阳、强筋骨作用。仙茅辛、热,有小毒,还可祛寒湿;仙灵脾辛、甘,温,具有祛风湿之功。二者只可用于慢性肾炎肾阳不振、命门火衰而致腰酸冷痛、足膝无力、阳痿遗精及伴有阳虚见证的高血压病,若无虚则不用。因为《本草纲目》明确其“性热,补三焦命门之药也,惟阳弱精寒,禀赋虚怯者宜之。若体壮阳火炽盛者,服之反能动火。”现代研究认为二者能增强免疫功能,抗衰老,并是协助撤除激素的要药。
   5.蒲公英、紫花地丁:均具清热解毒之功,蒲公英还有清利湿热的作用,对于湿热黄疸、淋证有较好的功效;紫花地丁尚有凉血功能。二者合用,常用于急慢性肾炎热毒偏盛,有咽痛、肌肤疮疡湿疹者。现代研究认为二者都能抗病原微生物,增加吞噬细胞的吞噬功能,促进免疫复合物的清除。其中蒲公英还有利尿作用。
    6.苦参、土茯苓:苦参苦寒,清热燥湿、利水杀虫,常用于湿热之症,是皮肤病常用药;土茯苓甘淡,具有解毒、除湿之功。二者合用,常用于因皮肤感染而引起的急慢性肾炎,以皮肤搔痒、化脓为主症,亦用于治疗急性尿路感染、小便热涩刺痛者。然苦参性寒,久服可致腰重,乃苦寒利湿太过伤肾所致。《本草汇言》云:苦参祛风泻火,燥湿去虫之药也……盖此药味苦气腥,阴燥之物,秽恶难服,惟肾气实而湿火胜者宜之;若火衰精冷,元阳不足,乃年高之人,胃气虚弱,非所宜也。”
    7.昆布、海藻:二者均咸寒,有消痰软坚、利水消肿功效。用于痰湿引起肾炎水肿以头部肿胀为甚者,多与祛风降气利水剂同用。现代研究认为二者都有提高增强免疫功能、抗凝、降压的作用,海藻还有止血作用,并能充当血浆代用品,较大剂量海藻有比较明显而持久的降压作用。

    8.荠菜花、白茅根:荠菜花性平,味甘,具清热利水止血作用;白茅根性寒,味苦,具凉血止血、清热利尿之功,常用于肾炎热甚而以血尿为主者。荠菜花入肝,有降压作用;白茅根入肺,有清肺止咳功能,故肾性高血压者选用荠菜花,兼有肺热者选用白茅根。二者还有利尿、止血、降压功能。
   9.知母、黄柏:知母性寒,味甘、苦,具清热泻火、滋阴生津润燥之功;黄柏苦寒,清热泻火,燥湿解毒。二者合用,滋阴降火,用于泌尿系统感染、肾结核之尿频灼痛、血尿者,也可用于阴虚阳亢头昏痛、潮红、盗汗等症。现代研究认为二者均能抗炎杀菌,对多种细菌有较强的杀灭作用,并且能降血糖。知母还有较强的抗皮质激素作用,对于肾炎、肾病综合征等病人激素的撤减有很大的帮助。黄柏还有一定的降压作用。
    10.玄参、麦冬:玄参性寒,味苦、甘、咸,具清热凉血、解毒滋阴、利咽作用;麦冬性寒,味甘、微苦,具养阴清火、生津之功,二者合用,清热解毒、滋养肺肾,治疗肾炎属肺肾阴虚者,症见咽燥红痛、皮肤疮疡等。现代研究证明玄参、麦冬均有较强的抗菌消炎作用。
    11.荔枝草、白花蛇舌草:荔枝草性寒,味甘、涩,具清热利水之功;白花蛇舌草性寒,味苦、甘,有清热解毒利湿的作用。常配合用于治疗尿路感染及肾病兼有湿热、皮肤疮疖者。现代研究证明二者均具有抗菌抗炎作用。
    12.六月雪、玉米须:两药均具有利尿消肿降压作用,多用于肾炎水肿或尿少、肾性高血压。六月雪尚有泄浊健脾止泻功能,故用于肾功能不全氮质血症;玉米须除利尿外,尚有消蛋白尿作用,多与黄芪、菟丝子配伍。
    13.益母草、泽兰、路路通:益母草性微寒,味苦而辛,入心肝二经血分,是妇科经产诸证常用之品。《本经》言其“功专行血”,且有“行血而不伤新血”之特点,故有“益母”之称。利水消肿是其又一功效。近代用其治疗急慢性肾炎,尤其对急性肾炎,利水消肿作用较著。泽兰微温,味苦辛,归肝脾经,具活血化瘀、利水消肿作用,常用于治疗浮肿、腹水,又因其活血之功,故血瘀气滞而见水肿者尤宜。路路通苦、辛,平,有祛风止痛、利水通经作用,常配伍茯苓皮、桑白皮、冬瓜皮用于治疗水肿小便不利。三者常配伍用于肾炎水肿、蛋白尿,具有血瘀证候或病延日久者。

    14.茅根、芦根:白茅根甘寒,有凉血止血、清热利尿之功;芦根甘寒,有清热生津止呕之功。二者常合用于急、慢性肾炎热在肺胃之证,症见口渴舌红、尿少而热者。白茅根凉血止血力强,血尿者每多用之;芦根清热生津力量尤甚,还常与石膏、麦冬、天花粉等配伍用于消渴病证。现代研究认为芦根能使血压短暂下降,并能降低血糖。(孙伟)
慢性肾炎.肾病综合症.蛋白尿
芪萸仲柏汤
【来源】蒋文照,《名医秘方汇萃》
【组成】黄芪15克,山茱萸9克,杜仲12克,黄柏6克,白茅根12克,茯苓15克,牡蛎20克,金樱子12克。
【用法】每日1剂,水煎服,每日上下午各服1次。
【功用】益气养阴,补肾化浊。
【方解】慢性肾炎在祖国医学中属于“阴水”、“虚劳”、“腰痛”等范畴,其病因病机错综复杂,然不外乎虚实夹杂。蒋氏积数十年之临证经验,以“肾虚浊滞”概其机。其中:肾虚为本,气虚、阴虚最为常见,浊滞为标,湿停热郁兼而有之。慢性肾炎虚证居多,尤其是水肿消退后,更为显著。即使为实,也属虚中夹实。肾藏精,为封藏之本。肾虚到封藏失职,固摄无权,是以蛋白、红细胞等精微物质随尿流失;浊滞则污秽不去,困遏伤正,而见肌酐、尿素氮等代谢废物难以祛除。气阴不足,则神疲乏力;上不荣色,则面白少华;肾元亏虚,故见腰俞酸楚或疼痛,诚如《素向·脉要精微论》所说:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”而脉之有力无力,尺部沉取如何及舌之有苔无苔,更为证之虚实之重要依据。肾虚则脉多沉细无力、舌胖嫩边有齿痕;浊滞则脉多见弦,舌呈腻苔。蒋氏据“肾虚浊滞”之病机而立补肾化浊之治法。自拟芪萸仲柏汤,方由黄芪、山萸肉、杜仲、黄柏、白茅根、茯苓、牡蛎、金樱子等为主组成。以黄芪充其气、萸肉养其阴,合以杜仲而补肾益元。萸肉酸温不热、平补阴阳;杜仲甘温不燥,侧重温补。更佐黄柏之苦寒清热燥湿,于温补之中,既达清热燥湿而去浊,又图阳中求阴而益肾。茯苓、白茅根,渗水湿、清郁热,助黄柏之祛其污浊。祛其污浊者,祛其尿中白细胞,清其血中之肌酐,尿素氮也。牡蛎、金樱子敛阴液、缩水泉,助芪、萸之补肾摄精。补肾摄精者,增其血中之白蛋白、清其尿中之蛋白、红细胞也。其方重于补虚,然补而不嫌滋腻;兼以泻浊,然泻而不虞伤正。故临证选用,效如应桴。
【主治】慢性肾炎、肾病综合征,而表现腰酸体瘦、舌质淡红胖嫩、苔腻、脉沉细弦、蛋白尿顽固不消者。
【加减】
    *体虚易于感冒者,加党参12克,白术9克
    *水肿未消、小溲短少者,茯苓改用茯苓皮,加大腹皮9克,车前草10克,薏苡仁20克
    *口干烘热者,加生地15克,麦冬、炒知母各9克,菟丝子12克
    *尿赤而见红细胞者,加大蓟、小蓟各12克,阿胶珠9克。
【疗效】多年应用、治验甚多,疗效满意。

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