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上节课我们讲芍药甘草汤的时候，提到了“设当行大黄、芍药者，宜减之”的要点。这轮课讲到如今，我们已经学了不少方证，它们中有没有可能出现里虚寒（太阴）下利，又需要用到芍药的呢？细加检索，我们会发现这类情况并不少见，在此我们以真武汤和仲景小青龙汤为例简单探讨下。真武汤，属阳旦汤类方，条文说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（宋316）”仲景小青龙汤，属玄武汤类方，条文讲：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（宋40）”这条所述，有“或利”的或然症表述（在此就按出现下利的情况讲），且有太阴里虚寒的病机。按“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（宋280）”来讲，即使方药中本有芍药，此时也不适合使用。那么这时需要直接去掉芍药可以吗？真武汤若去掉芍药，就会变成一个没有使药的玄武类方，不再适宜对治阴痞证，六神类方归属以及方义就会大幅改变；仲景小青龙汤若去掉芍药，则仍属玄武类方，但失去制约君臣的使药，方义也会改变。这类化裁后导致的变化，有时会使所用方药更契合临床实际病机，有时则不然。是否需要在去掉芍药后，选用另一味凉性药进行替代呢？这需要根据患者的实际寒热轻重和具体症状表现来斟酌。前胡（八两） 芍药（三两） 枳实（炙，四枚） 甘草（炙，三两）上四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。这个方出自桂林古本《伤寒杂病论》，剂型为汤剂，名“柴胡芍药枳实甘草汤”。无独有偶，宋本记载的“四逆散”也由这四味药组成，但剂型为散剂，药量则用“各十分”。事实上，四逆散另有其方，桂本记载的四逆散由附子、干姜、炙甘草、人参组成，属阳旦类；而从四逆散证条文“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（宋318）”来看，应辨为寒饮证，当用玄武类方对治。桂本用阳旦类的方并不契合病机，故可考虑去掉使药人参、加用臣药白术，在《伤寒论类编补遗》里讲得很明晰。说回柴胡芍药枳实甘草汤，汉传中医将其修正为“前胡芍药枳壳甘草汤”，下面先进行方剂解析。无疑，这又是个白虎汤类方的小方，它也可以看作芍药甘草汤的加味，方中用前胡8两为君，芍药、枳壳为臣，君臣皆为凉性，能对治烦温证。有趣的是，此方的君臣三味凉药，如今常用处方名比之古方记载都发生了变化。枳实，《伤寒论类编补遗》里讲过应当用如今的“枳壳”。《中国药典》（2015版）规定如今枳壳与枳实的药物基原都以芸香科植物酸橙（Citrus aurantium L.）为主（补充：据黄龙祥先生考证，秦汉时期的正品“枳实”，应为枸橘的成熟或近成熟的果实，点击蓝色文字链接查看文章：“《伤寒论》中枳实名实考（黄龙祥）”），不同的是，枳壳在7月果皮尚绿时采收其干燥未成熟果实，枳实则在5～6月收集其自落的干燥幼果。依据《名医别录》记载的“枳实……九月、十月采，阴干”，故不应当用5～6月采的幼果（今所谓的枳实），而应当用“枳壳”。柴胡，宋本《伤寒论》是写作“柴胡”，但据明代《本草纲目》记载，那时李时珍所知的“古本张仲景《伤寒论》”尚作“茈”字。 
《本草纲目》记载了柴胡的3种叶形——“叶似竹叶而稍紧小，亦有似斜蒿者，亦有似麦门冬叶而短者”，此说法沿用了宋代《本草图经》的记载。且李时珍认为“以竹叶者为胜，其如邪蒿者最下也”——这个说法并不可取，叶似邪蒿的茈胡才是古本草记载的茈胡，叶似竹叶者则是后世才见于本草记载的其他物种。从如今药典规定的南柴胡、北柴胡叶形来看，它们并非古本草所用的茈胡。（点击蓝色文字链接查看文章：“《神农本草经》茈胡一药之考证（刘志杰）”）古本《伤寒论》用的“茈胡”，如今为何用前胡呢？刘志杰先生对此有专门的考证文章，本轮课讲阴旦类方的第一课也讲过，感兴趣的同学可以去温习。讲到这，大家会发现，不少药材虽然古今都有其名，它们实际指代的药物基原可能已经发生了大幅变化。用着今天叫“柴胡”“枳实”“淡竹叶”“通草”“阿胶”等名字的药去治病，期盼达到古书所载的效果，是不合理的。而如今的药物炮制与汉代古法也有很大差别，这里就不展开了。综上，我们应将本方更名为“前胡芍药枳壳甘草汤”为宜。接下来讲前胡芍药枳壳甘草汤的药症。《本经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。《本经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。《本经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。本方用前胡八两为君，之前的课里讲过，这味药的常用量为60～120克，主对烦温之邪，能解表清里，去食积，通上焦邪气。枳壳能对治肌表腠理的病症，还可以消胸中痞满气胀，也是表里皆入，能辅助君药解表清里，祛除气滞。赤芍则善于对治腹部病位的病邪，能辅助君药去推陈致新，祛除食积。炙甘草为佐药，甘滋津液固护胃气。全方适合对治烦温导致的表里不适，如发热恶风、咳痰、胸腹胀满、腹痛、便秘等。看看相关条文。阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。（拟补：前胡芍药枳壳甘草汤主之）。（宋189）修正：三阳合病，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也，前胡芍药枳壳甘草汤主之。这条出现了张仲景讲的太阳病症状“发热、恶寒、脉浮而紧”，也有“腹满、微喘”的阳明病症状，还有“口苦、咽干”的少阳病症状，应当辨为三阳合病。既然用前胡芍药枳实甘草汤对治，说明其热证的程度还不重，否则要加用寒性药的。另外还需注意，“发热、恶寒、脉浮而紧”是太阳病外感伤寒常出现的症状，实质上是有寒热错杂的，若寒象明显的，则需加用温热药作使药去对治。猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）（各一两）上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。 注意一下，煎服法里的“内阿胶烊消”，指的是将阿胶放入已煎好的药液中溶化。为何不同煎呢？因为同煎的话，胶类药物会黏附于其他药物或药罐上，而且可能会烧焦而糊底，进而影响汤药疗效。这个方在上一轮课中讲过，可以视作五苓散的加减化裁。不同于五苓散的是，它没有用温热药。下面来解析方剂。《本经》：主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。《本经》：治身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚，寒热，益精气。久服轻身、耐饥，长年。《本经》：主痃疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。《本经》：主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。本方用五味药，属白虎汤类方的小方。其中，泽泻为君药，要生用，它凉能清热，味咸能破下，适宜破除里病位的水热互结，也能入表排除水湿和外感病邪。滑石为臣，与君药同为凉性之品，也善于对治烦温和水饮，能辅助君药使水饮从小便排出，还能止泻。佐药中，既用了甘滋津液的阿胶，也用了甘淡渗利水饮的猪苓、茯苓，这三味佐药共同固护胃气。其中，阿胶，即如今的黄明胶，是牛皮制成的，后世改用驴皮制的阿胶，药性变了。牛皮胶性平，能滋津养血，活血止血。阳明下焦水热互结伤及血分导致的尿血，可以用它。茯苓，经方用赤茯苓，能利小便去水饮，能降饮逆、安神，也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。猪苓能辅佐君臣去破除水热不化的结聚，并使其从小便排出，它散结聚而利水道的作用不容小觑，还能排尿路结石。猪苓还有发散表邪的功效，能把水饮从小便、汗液清除，能辅助君药泽泻进行表里分消。整个方剂来看，猪苓汤能清表里烦温之邪，利水、养血、去积滞，化津液止渴，还能排除表病位的水湿，可以很好地针对烦温证的水热结聚于下焦所导致的诸多病证。接下看相关条文。若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）脉浮一般提示表病位的病证，在此条则不然。刘志杰先生在《伤寒论类编补遗》讲得很明晰，这条要和以下两条互参。阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。（宋192）脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。（宋232）脉浮，没其他症状的，以表病位为主，可以考虑用麻黄汤；脉浮，伴发热、渴欲饮水、小便不利的，则考虑有里病位水热互结，用猪苓汤。若热的程度更重，到燥热证了，则还要加用寒性药。阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（宋224）按这条的表述，汗出多而胃家（里病位）干燥的，适合用前面课程中讲的白虎加人参汤去对治，而不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方剂，否则更伤津液。少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（宋319）这条讲的是少阴病合并传变后的证治，“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了，需结合其他症状及舌脉体征判断寒热轻重。“咳而呕、渴，心烦、不得眠”也是如此，我们反复强调过，这些症状，寒证、热证都可能出现，需辨寒热轻重才能论治。猪苓汤作为白虎汤类方，适宜对治的是其中证属烦温的情况，若病机不符，则需加减化裁。这三节课讲解了白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、赤石脂禹余粮汤、芍药甘草汤、柴胡芍药枳实甘草汤、猪苓汤这7个白虎汤类方的方剂。临床使用时，可以根据实际需要进行合方加减，并用最终得到的方药去对治辨出的寒热轻重。辨证论治首重寒热，反复强调也不为过，大家一定要重视。在此基础上，我们还需明辨病位、病理产物，衡量体势、病势等，切中病机，选拟方药，更需在临证中不断提高。
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