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邓中甲讲方剂学 防己黄耆汤 二类 《金匮要略》，防己黄芪汤， 防己黄耆汤也是张仲景《金匮要略》的经方。在《金匮要略》上有两篇里边都用了这个方，一个《痉湿暍篇》，一个《水气病篇》。这两篇里边，两条条文，只有一字之差。《痉湿暍篇》说“风湿、脉浮身重，汗出恶风者，防己黄耆汤主之”。《水气病篇》里提的，“风水、脉浮身重，汗出恶风者，防己黄耆汤主之”。说明这个方，张仲景用来治疗风水、风湿两类病证。 主证分析 表虚不固之风水或风湿证。 这两类病证同时发生的一个基础，都有汗出、恶风、脉浮、身重。汗出、恶风、脉浮、身重反应出来它是一个表虚不固，又感受风水、风湿。所以主治证候，它有两个方面。一个正气的方面，正虚表现在表虚不固，所以它可以有恶风、自汗。汗出、恶风有表虚表现。而风邪兼湿邪，风湿伤于肌表，风湿证，或者风水，风水往往指的上半身为主。水湿泛滥、浮肿、水肿，这两个水湿本为同类，当然水湿侵渍，身重，身体沉重。如果属于风湿主要反映在肢节疼痛上，我们现在所说痺证这一类，肢节疼痛。浮肿是风水反应，水肿病，舌像脉像来看，舌淡苔白，这一般偏于虚，脉浮，有表邪的特点。所以从这个方来讲，对内来说，正气不足，表现在表虚不固上，反应的症状，汗出恶风。病邪来讲，它有外来风邪或风湿之邪。体内由于正虚，会产生水湿的病理产物。内外合邪，以风湿的肢节疼痛，或者风水的浮肿反应出来，这是它的主治。 针对这种情况，我们治法需要邪正兼顾。 功用 益气健脾、祛风利水。 益气健脾是个扶正，由于它表虚，主要是气虚，气之源头在脾，所以健脾呢，有助于气的不断化生，祛风是散风祛表邪。利水可以除湿，也能治水肿。所以这个方功用是益气、祛风、健脾、利水。 方解【防己黄芪汤】  历来讨论的君药的设定，方案不尽相同。有的防己为君，有的黄耆为君。我们教材，根据多数意见，以防己黄耆联合为君。这体现一个邪正兼顾。防己祛风，又可利水，祛风能祛风止痛，利水能消水肿。黄耆补气，它有很重要的特点，有较强的固摄作用。特别是黄耆量大的时候，在方中往往侧重在固摄。我们前面学了不少以黄耆为君药的，在方中用量比较大的黄耆，比如说补阳还五汤，或当归补血汤。这些方里黄耆它不但有补气作用，而且有较强的固摄作用。这种升举，像补中益气汤，升举和固摄，是同类的一种作用。在当归补血汤里的血虚阳浮，它可以也有固摄、固表这种作用。在这方里黄耆也是用来益气固表，既能补气，又能针对表虚，有点像我们前面提到的玉屏风散，治疗表虚自汗的玉屏风散。玉屏风散里边，跟这个方的前三味药相比很相像，玉屏风散黄耆、防风、白朮。这里是黄耆、防己、白朮。就差一个字，可以领悟一下。两个共同特点。都有这种表虚不固，自汗恶风。都有黄耆白朮联用。 白朮健脾燥湿，针对了风水、风湿含有的水湿为病的问题。白朮又能协助黄耆补气和健脾相结合，白朮本身还有止汗作用。它和黄耆相配，构成治疗表虚常用的一种组合。 下面生姜、大枣、甘草，都属于佐使药。生姜、大枣在这，由于外有风邪，所以它起到在表调和营卫的作用。在内可以调和脾胃。生姜还有散水湿的作用。 防己黄耆汤药味不多，反应出来一些基本配伍组合，还比较丰富。而且在临床上，是治疗表虚风水，风湿，一个常用方。实际上这个方临床是非常常用。但是由于整个祛湿剂里的一类方比较集中，所以我们把它定做二类方。 临床运用 辨证要点 汗出恶风，小便不利，苔白，脉迟细。 防己黄耆汤的运用，这是辨证使用的要点。汗出、恶风，前面讲了，这是很重要反应它的表虚特点。小便不利，水湿壅滞，如果小便通利了，水湿就有出路了。所以从主治来看，一般来说，特别是在风水证。都会有小便不利现像。 随证加减 · 兼喘，加麻黄；风水，往往水湿，由于外来风邪，造成风邪侵犯体表，造成肺气不能宣发，肺气失宣，水道不通，水湿泛滥，这样造成影响到肺的一个宣发，而成喘。加麻黄，既能宣肺平喘，又能通过宣肺来畅通水道之水。 · 腹痛，加芍药；缓急止痛。 · 冲气上逆，加桂枝；(水气重，造成冲气上逆，侵及头眩，加桂枝，增加平冲降逆作用) · 腰膝肿者，加茯苓、泽泻。增加利水，利水消肿。 水湿壅盛而肿甚者，非本方所宜。(水湿量很重，水湿泛滥，肿势很重，这个方的利水消肿力量较小，它治疗风水，一般肿势并不是很重。所以就要掌握这个尺度。 上面我们讨论了利水渗湿方面的三个方，五苓散、猪苓汤、防己黄耆汤。这三张方都是《伤寒论》或《金匮要略》的经方，这三个方的共同特点是利水渗湿，以利水为主要的。当然在防己黄耆汤里它有个表虚问题，所以它祛风、利湿和益气固表相结合。这是和前两个方有区别的地方。 防己黄芪汤《宋·太平惠民和剂局方》：防己黄芪汤处方 防己四两，黄芪五两，甘草（炙）二两，白术三两。 炮制 右为粗末。 功能主治 治风湿相搏，客在皮肤，一身尽重，四肢少力，关节烦疼，时自汗出，洒淅恶风，不欲去衣。及治风水客搏，腰脚浮肿，上轻下重，不能屈伸。 用法用量 每服三钱，水一盏半，入生姜三片，枣一个，同煎至一盏，去滓，稍热服，不计时候，服讫盖覆温卧，令微汗，瘥。 摘录《宋·太平惠民和剂局方》 《金匮要略》：防己黄芪汤组成 防己一两(12g) ，黄芪去芦一两一分(15g) ，甘草炒半两(6g)， 白术七钱半( 9g)。 用法 上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。服后当如虫行皮中，以腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，瘥。现代用法：加生姜4片，大枣1枚，水煎服，服后取微汗。 功效 益气祛风，健脾利水。 主治 风水或风湿证。汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮。 方解 本方证为表虚不固，外受风邪，水湿郁于肌表经络所致。表虚不固，则汗出恶风；水湿停滞肌腠，则肢体重着，小便不利；苔白脉浮为风邪在表之象。故治宜益气固表与祛风行水并用。方中防己祛风行水；黄芪益气固表，且能行水消肿。两药合用，祛风而不伤表，固表而不留邪，共为君药。白术为臣药，补气健脾祛湿，与防己相配则增祛湿行水之力，与黄芪相伍增益气固表之功。甘草培土和中，调和药性，为使药。煎加姜枣为佐，调和营卫。诸药合用，使肌表得固，脾气得健，风邪得除，水湿得运，则风水、风湿之证自愈。 临床应用 1.用方要点本方为治风水、风湿属表虚证的代表方，以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为辨证要点。 2.现代运用本方常用于治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等属表虚湿盛者。 方歌 防已黄芪金匮方，白术甘草枣生姜，汗出恶风兼身重，表虚湿盛服之康。 摘录《金匮要略》 治疗水肿有奇效的古方——防己黄芪汤 《金匮要略》：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”《金匮要略》：“风水，脉浮身重，汗出恶风者防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药。” 【主治】风水或风湿。症见汗出恶风、身重、小便不利（因为水湿排不出来）、舌淡苔白（水湿）、脉浮（表症）。 首先这个患者有水肿，水湿内停乃脾虚不运所致；但同时汗出恶风，为营卫失调、卫虚不固；乃表气不固、外受风邪、水湿郁于经络，在表虚不固的基础上又感受风水或风湿。脉浮为风邪在表；身重是湿在经络，湿性重浊，水湿郁于皮下肌腠，展开来的话，身体微有浮肿，内湿郁于肌肉、筋骨、关节，那么就出现肢节疼痛； 风邪在表、不可过发其汗、发汗除湿，必然导致表虚越重，所以只能益气固表与祛风行水同时进行；脉象上如何辨别寒湿和风湿呢？寒湿则脉沉，风湿则脉浮。不管风水还是风湿，都是因为表虚卫气不固，风湿之邪伤于肌表，水湿郁于皮下肌腠所致。 从脏腑运作的角度来讲，肺脾气虚，风湿郁滞于肌肉、关节、经脉。故本方配伍特点：祛风固表与除湿健脾并用，扶正与祛邪兼顾。 需要注意的是：水湿壅盛，汗不出者，或者不容易出汗的人，虽有脉浮恶风，亦非本方所宜。 【方解】 防己 一两【12g】 黄芪 一两一分【15g】去芦 甘草 半两【6g】炒 白术 七钱半【9g】 防已——祛风行水。防己大辛苦寒，太阳经入里之药，通行十二经，开窍泻湿，泄腠理，疗风水，通治风湿、皮水二证。为治风肿水肿之主药；与黄芪相配、补气利水增强、且利而不伤正，为主药； 黄芪——重用黄芪益气固表。行水消肿，黄芪是气分补药，有很强的固摄作用，防己黄芪汤跟什么方子很像，玉屏风散。是不是。也是一字之差，防己和防风的不同。两张方子共同点都有表虚不固出现自汗恶风，都用了黄芪白术，黄芪益气固表，白术健脾利水。 白术——补气健脾，助脾运化。健脾胜湿、与黄芪相配、益气固表之力更大，对外达到止汗的效果，对内达到利湿的效果； 甘草——培土和中，调和诸药； 生姜、大枣——调和营卫，生姜还能利水。 从而达到祛风固表与除湿健脾并用，扶正与祛邪兼顾。 【加减】若兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白芍以柔肝理脾；喘者，为肺气不宣，宜加麻黄少许以宣肺散邪；水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水消肿；冲气上逆者，宜加桂枝以温中降冲。 【运用】现用于慢性肾炎水肿、心脏病水肿、营养不良性水肿、妊娠水肿、慢性风湿性关节炎等属气虚湿重者。 顽固水肿，诸医束手，破格用药，一剂见功！ 武汉张胜兵 导语：黄芪是大家都知道的补气药，然其利水消肿之功亦巨，经方有防己黄芪汤专治风水，但是一般医家对此药的利水消肿之功并不重视，我在临床就遇到过这样顽固的水肿患者，在诸医诸药罔效的情况下，破格使用黄芪，一剂即见功，现分享给大家我的用药心得。 西医诊断为慢性肾小球炎，在某著名三甲西医医院住院月余，基本无进展，又经某名老中医予以中医调理月余，效果亦甚微。经人介绍，到愚处就诊。 愚观其久病已虚，按常理，绝不可能速愈也，其精神萎靡，小便不利，遍身浮肿，本打算开温肾健脾利水消肿之品，然此人已经服用过某名老中医之药，其药大抵如此，既如此，找愚何用？ 遂愚联想到某破格方剂四神煎，此方出自《验方新编》原著清·鲍相璈，方由生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两组成，用法：生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。 服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。鹤膝风两膝疼痛，膝肿粗大，大腿细，形似鹤膝，步履维艰，日久则破溃之证。痛而无脓，颜色不变，成败症矣。 如此顽疾，尚可速效，此水肿为何不可耶？水肿日久必淤，故选用既能活血通经又能利水消肿之泽兰，水肿比之鹤膝风之关节肿，面积更大，范围更广，故除用大剂量黄芪发汗，又加猪苓利小便消肿，保留石斛养阴生津补虚，因计量皆大，故命名为破格黄芪消肿汤。 投之，一剂而肿消大半，二剂而消八成，三剂而停药，改服温肾健脾利水消肿之品月余，痊愈！后每用之，凡气虚水停之各种水肿者，皆效。 |
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