血流动力学监测四原则

新用户98808301 2022-10-07 发布于四川

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前言

血流动力学监测技术不仅是危重循环衰竭患者的重要诊断工具，也是指导治疗和评估治疗后反应的重要工具。肺动脉（PA）浮动导管的引入是临床血流动力学监测发展的里程碑。PA导管之前的技术进步通常不能在床边使用，并且要求患者足够稳定才能被带到手术室插入导管。然而，对于早期的不稳定血流动力学状态，在我们的临床工作中很难识别，例如低血容量或心力衰竭的代偿期。PA浮动导管和血流动力学监测技术的发明，可以清晰准确地识别休克的类型，指导选择最佳治疗方案，评价治疗后的效果。

近年来，血流动力学监测技术已从不连贯发展到连续，从无创到有创，再到微创，从简单的动脉血压监测发展到准确监测心输出量（CO）、血管外肺水（EVLW）等参数;各种监测技术每天都在更新。同时，这些监测技术的不断发展也给临床医生带来了许多挑战，例如何时开始，选择什么方法，如何通过这些多种技术指导治疗，如何将其应用于血流动力学管理，以及何时进行撤除监测。

早期、最优、联合、序贯血流动力学监测的概念可以为临床医生选择血流动力学监测技术和临床应用提供一些思路。及时选择合适的监测方法，评估血流动力学状态，指导血流动力学治疗也可以减少不必要的伤害。

早期

休克早期的初始临床评估对患者的血流动力学状态有重要影响，例如外周组织灌注不足、动脉压降低、中心静脉压改变和血管张力降低，这些都是重要的血流动力学参数。然而，重症监护病房（ICU）医生的专业来源很复杂，对危重病人的检查有限，多个器官的参与和相互作用，血管活性药物的组合以及其他治疗措施影响了临床评估的准确性。随后，各种血流动力学监测技术的发展使临床医生能够获得更深入，更直接地反映患者病理生理机制的参数，例如CO，EVLW等。正是由于这些监测手段的出现，我们的治疗才进入了目标导向的治疗模式，从“先射击再瞄准”到“边射击边瞄准”。总的来说，对于早期休克或围手术期低血压的患者，如果能够及早获得这些直接的血流动力学指标，将对指导治疗和改善患者的预后有很大帮助。

危重患者，特别是血流动力学不稳定的患者，应尽快进行血流动力学监测。由于需要立即监测，考虑了最合适和最方便的监测方法，包括床旁超声和无创或微创血流动力学监测技术。这些监测技术可以在不伤害患者的情况下实时计算CO，每搏输出量变异性和其他参数，特别适用于血流动力学状态不稳定的高危围手术期患者或休克早期阶段的患者。

由于衰老和合并症，越来越多的患者需要精确的术中血流动力学监测。目标导向的治疗技术允许将血流监测作为围手术期液体管理的标准。基于个体化医疗的概念，个体评估和治疗比统一干预更有利。最近开发的最小和无创监测设备使其可以应用于广泛的患者群体，同时减少不良并发症并促进术后早期恢复。布里恩扎等人还建议使用血流动力学监测设备，能够估计和跟踪高危患者的每搏量和与氧输送计算相关的CO。

目前，仍然缺乏有效和明确的证据来早期诊断各种休克。在休克早期，由于有效循环血容量不足，前负荷、每搏量、平均动脉压暴跌，通过无创或微创方法连续监测这些参数，可以及时发现前哨代偿性休克，及时排除病因，从而防止休克恶化。同时，可以指导液体疗法以避免盲复苏引起的液体超负荷。此外，在休克的早期阶段应用无创监测可以减少不必要的并发症，如侵入性手术损伤和感染。

此外，应尽早使用反映微循环和组织灌注的血流动力学监测方法。通过监测外周灌注状态，临床医生可以迅速启动挽救生命的治疗，并降低休克相关死亡的可能性。除了传统的和有争议的苍白，寒冷和潮湿的皮肤，增加的毛细血管再充盈时间，以及一些可用于外周灌注监测的新技术之外，已经开发出来。

最优

休克期间血流动力学监测的三个主要目的是首先确定休克的类型，指导治疗方案，然后评估患者对治疗的反应。然而，在很多情况下，患者往往有多种病症，如伴有创伤性失血的心脏压塞、充血性心力衰竭伴脓毒性休克，或脓毒性休克患者的多种并发症，使得诊断和血流动力学情况判断困难，此时需要更合适的血流动力学监测方法。此外，最优性意味着血流动力学监测方法应根据患者特定的病理生理学基础进行选择，无论是单独使用还是与其他血流动力学监测仪联合使用。

不同监测技术获得的参数是不同的，并且重要的监测目标也是单独的。PA导管（PAC）能够测量除CO之外的其他血流动力学变量，例如右房压和PA压（PAP），这使其成为对疑似循环休克伴其他右心室功能不全或肺动脉高压的危重患者进行血流动力学评估的宝贵工具。由于PAC的侵袭性，一些研究还证实，使用PA浮动导管的患者具有更高的30天死亡率，更高的住院费用和更长的ICU停留时间^，因此近年来应用逐渐减少。然而，PAC是唯一能够连续监测右心室的血流动力学监护仪，这使其成为右心力衰竭患者的首选监测仪，并且可以评估呼吸机设置对右心室功能的影响。

与PAC相比，经肺热稀释的创伤较小，但仍需要将冷液推注到上腔静脉并测量随后的股动脉温差。该方法可以获得额外的血流动力学变量，例如EVLW，肺血管通透性指数（PVPI）和整体舒张末期容积。连续可靠的CO，结合额外的血流动力学变量，使该方法适用于监测急性呼吸窘迫综合征（ARDS）危重患者。此外，已经证明EVLW和PVPI是ARDS患者死亡的独立预后因素，这使得监测这些变量特别有价值。

在液体治疗方面，最佳的容量管理是休克患者血流动力学治疗的基石。低血容量和高血容量都会导致各种器官损伤。显然，液体反应性的预测对于充分管理液体给予和以目标为导向的血流动力学优化至关重要。已经开发了由动态变量（如脉搏压力变化（PPV）和每搏量变化（SVV））指导的目标导向的液体治疗，以测量液体反应性。传统的静态变量仅反映容量状态，预测容量反应性，在多项研究中已被证明是不准确的，例如中心静脉压，PA闭塞压、左心室舒张末期大小和 B 型利钠肽浓度。主要基于脉搏波分析的不同侵入性或无创血流动力学监测设备提供SVV，并最终在正压机械通气期间使用心肺相互作用的PPV。此外，最近出现了基于体积描记分析的液体反应性的无创评估。

然而，无创监测技术的原理大多与外周小血管灌注有关，如无创脉搏轮廓分析，而重度休克患者的外周灌注很差，小动脉脉搏较弱。如果使用大量血管活性药物，外周小血管也会过度收缩，导致脉搏轮廓分析的准确性急剧下降。经胸生物电抗法也存在大量胸腔积液、严重肺水肿、起搏器植入等诸多影响因素，会干扰电信号，影响监测的准确性。因此，对于危重症或当患者伴有各种影响因素时，非侵入性不是首选，但应给予侵入性较小的经肺热稀释或有创PA浮动导管监测技术的具体适应症。

联合

在一些复杂的血流动力学病例中，单个监视设备无法获得根本原因，正确的干预触发因素，适当的血流动力学目标和患者的预后，需要组合使用多个监视技术。监测的结合可以补充不同血流动力学监测方法与应用多种指标综合评价某一功能状态，评价患者的血流动力学状态之间的优势。

例如，我们的患者病情恶化，由于缺氧而不得不进行机械通气。必须使用增加剂量的血管加压药。初始复苏后乳酸水平升高，膝关节花斑增加。通过重症超声检查确诊患者有急性右心室功能障碍，并在颈静脉中放置PAC，从而可以连续监测右心室功能。这是床旁超声和PAC结合的确切例子。

床旁超声被称为“可见听诊器”，它可以快速识别休克的类型并迅速制定治疗策略。目前，它已成为评估休克患者的首选。然而，危重超声仍具有一定的操作局限性，例如胸部手术后患者声影不清、机械通气和肺气肿，经胸超声有限。因此，有必要结合其他基于床旁超声的血流动力学监测方法。对于重度休克患者，大多数与复杂的临床疾病相结合，例如心源性肺水肿并发ARDS和脓毒性休克患者并发脓毒性心肌病。在一些对初始治疗无反应的患者中，还需要结合更先进的监测技术来解释血流动力学状态并指导治疗。

危重病通常伴有微循环异常和组织缺氧。基于常规血流动力学复苏程序的几项研究，以实现器官灌注并降低脓毒性休克和其他心血管疾病后的发病率和死亡率，已被证明是阴性结果。大循环和微循环之间血流动力学一致性的丧失可能解释了为什么这些研究失败了。因此，评估治疗反应中大循环和微循环之间的一致性似乎对于评估治疗干预的有效性至关重要。

序贯

有创监测，即PA浮动导管，可以提供比微创/无创监测更准确和特殊的血流动力学参数监测，如CO，PAP，PA压和ScvO2。当然，侵入性监测的应用也会带来许多并发症，如心律失常、PA破裂、出血、血栓形成等。此外，长期留置的PA浮动导管通路也容易感染。随着留置时间的延迟，血流感染的概率越大。早期拔除 PA 浮动导管有助于减少各种并发症的发生。因此，有效和准确的血流动力学监测与减少血流感染等并发症之间存在差异。对于病情趋于稳定但仍需要连续监测的患者，为避免有创监测的各种并发症，在取消有创监测之前，使用微创/无创血流动力学监测技术可以继续为患者提供更可靠的血流动力学监测，并为后续治疗提供指导。该方法是有创微创或侵入性无创序贯血流动力学监测。当然，当患者的病情恶化时，也可以转化为无创或微创序贯血流动力学监测。至于何时用无创监测取代侵入性监测，主要是根据患者病情的变化。只要病人的病情趋于稳定，就可以及时撤离。当进行高级监控时，可以尽快用无创监控技术代替。

结论

血流动力学治疗的重点是治疗的连续性。随着治疗技术的变化，每个节点的治疗方法和目标也不同，指导每个节点治疗方法的最有力的指标是血流动力学监测参数。随着监测指标和技术的不断发展和进步，血流动力学治疗也在不断完善。血流动力学监测和治疗的方向也将遵循早期、最优、联合、序贯血流动力学监测的原则，并将监测参数转化为治疗方法，提高患者的生存率。

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