▲ 少阴太阴合病6方介绍

1、白通汤

【组方】葱白四茎，干姜一两，附子一枚(生，去皮，破八片)。方子的组成非常简单，

【制用】上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

【方解】 葱白----为辛温汗药，

              佐以干姜、附子----温里，用于少阴太阴合病的表里双解。                  

              与麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等同属少阴病的汗剂。

 【典籍1】伤寒314：少阴病，下利，白通汤主之。

 【注1】少阴病下利，这是少阴太阴合病了。

           如同太阳阳明合病发热恶寒无汗下利用葛根汤、太阳太阴合病发热恶风有汗下利用桂枝汤，本条少阴太阴合病下利者，则用白通汤，其理相同，都是表里双解，可互参。

           一般只要有表证，我们都要首先考虑一下，能不能从表解?不要轻易放弃表解之机。

            但是，并不是一遇到少阴太阴合病下利就用白通汤，关键看能不能“汗”。如果脉浮细、恶寒、手足冷、下利，由于脉浮的缘故，是有出表之机的，可以一用汗法，比如麻附甘汤，以及这个白通汤。如果虽然脉沉但反发热手足温，说明胃气尚不太虚，也可一用汗法，比如麻附辛汤。如果脉沉，又手足冷；或者脉虽浮却微（细而弱，是复脉）；汗法就不适宜了，就应当先救里了。救里当用四逆汤或附子汤。

             使用白通汤后，有可能病解，也可能病不解，就要考虑续用四逆汤了。这就像92条，使用了麻附辛“不差”，续用四逆汤救里，这些地方应当融会贯通去理解。

    【典籍2】伤寒315：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。

    【注2】这条后半段有问题。少阴病下利，脉不微时可与白通汤（上条分析过），白通汤是用汗法从表解。如果脉微（脉细而弱），只能救里，不能再攻表，所以与白通汤汤会造成厥逆无脉、干呕而烦，这是虚脱了，前半段讲的很好。后面的白通加猪胆汁就有问题了，应该是通脉四逆汤或通脉四逆汤加猪胆汁，而不能用白通去“汗”了。猪胆汁是苦味亢奋药，胡老认为不能加到白通汤里头。

              葱白为辛温发汗药，兼有治下利的作用，佐以姜附，与麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等同属少阴病的发汗剂。由于本方有下利，是少阴太阴合病，宜本方。常见于老年体弱外感、病毒性或胃肠型感冒者，亦见于慢性病者。

【白通汤病机】虚寒下利。证见：手足厥逆，下利，脉浮细，欲寐，腹痛，或呕吐，苔白滑。

2、桂枝芍药知母汤

   【组方】：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚，炮。

    【制用】右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

    【典籍1】金匮·中风历节病8：诸肢节疼痛、身体尪赢。脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

    【注1】诸肢节疼痛，身体很瘦，关节肿大变形，脚也肿，行路不方便。有时还伴有寒水在胃（停水），水往上去，气上冲，头眩头晕、短气，温温欲吐。可用桂枝芍药知母汤。

                这种病，在金匮中称为“历节”，关节肿大为水湿长久滞留，有郁热结，不得散发，所以使用麻黄、防风发汗解表；头眩气短是内有停水，以术附除湿痹散寒，知母利水消下肢肿，同时有滋养身体赢瘦（津液虚）作用。对于知母，除了利水，还起清热作用（针对水气热结于关节），另外知母能把皮水疏通流向缺少的地方（身体瘦的部位）。头眩气短，为气上冲，用桂枝汤为基础方，整体疏通得益于桂枝降气上冲，大枣容易导致雍塞故去掉，生姜主要不是散寒，而是去水气助降逆。这个方子不一定非得用于历节，对下肢关节肿疼兼有寒饮的湿痺都可以用。

                  冯世伦先生将其归属于阳明少阴太阴并病，是从药证上依据芍药有清热的考虑。但芍药除清热外还有止痛、利小便等作用。

    【桂枝芍药知母汤病机】风湿、湿痹、寒饮上逆。证见：关节痛，肢体肿，                                                                 或有气冲呕逆，小便不利。

3、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤

      【组方】桂枝三两，生姜三两，甘草二两克，大枣十二枚，麻黄，细辛各二两，炮附子一枚，

      【制用】先煮麻黄，去上沫，内诸药，煎三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。

      【典籍1】金匮·水气病31：气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。

      【注1】“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”是窜文，这属于枳术汤证，这句不要。原文应该是“气分，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之”，这就和金匮所属章节前后文一致了。

                 但这样条文太简，我们可以从桂枝去芍药汤和麻黄附子细辛汤两个方剂相结合还原方义。      参考21条：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。”

                参考301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”

                综合之，应为“身冷骨痛，腹满胁鸣，气上冲，至少有寸脉浮”。这个病第一胃虚有水气寒在里，第二有外邪，所以陷在里有腹满胁鸣相逐的水气病，外表又有身冷骨痛的表证，还有气上冲。桂枝汤去芍药，治气上冲，麻黄附子细辛汤解表兼治水气。祛里寒水、解表、降气冲，则得本方要义。

4、甘草附子汤

    【组方】：炙甘草二两，炮附子二枚，白术二两，桂枝四两。

    【制用】上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。                                                  初服得微汗则解，能食。汗止复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。

    【典籍1】伤寒175、风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，                                             小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

    【注1】风湿相搏者，外感与内湿交集，致骨节烦痛不得屈伸，此正虚而水气乘之也，掣者，牵引之痛。里有停饮故见短气、气冲、小便不利。汗出恶风说明有表证，“不欲去衣者”，虽外有热“汗出”，真寒在里入骨也，身微肿乃湿邪表现。综上，是少阴太阴合病症候。

               甘草附子汤就是桂枝甘草汤加附术。本方甘草量大利于缓急迫，桂枝降气冲利小便，朮附解寒湿痹痛、功能沉衰。本方无生姜则不治呕，无大枣则缓中力差。但术附同用温中利湿作用强，故用于少阴太阴寒湿痹痛效佳。风湿、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、老年性关节炎、骨质酥松症等病，常出现本方证。

                白术、附子为逐湿解痹的要药，加到解表剂中治急慢性关节炎非常有效。对于阴证关节痛，可随证加术附，如桂枝汤加术附、葛根汤加术附、越婢加术附等。若表不解里又有水饮，还可以再加细辛。若是阳证，则加术而不加附子。

5、真武汤

    【组方】：茯苓，芍药，生姜各三两，白术二两，炮附子一枚。

    【制用】上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

    【加减】若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；

                 若小便利者，去茯苓；

                 若下利者，去芍药，加干姜二两；

                 若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

    【典籍1】伤寒82：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。

    【注1】太阳病，却又有饮和小便不利，光发汗不行，病还是不解。这条发汗后仍发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地。这需要分析一下“还在太阳”吗？虽然“仍发热”，但汗后的热不会厉害，反而说明邪盛。悸、眩都是水气盛表现。人站不稳还寒战，已经极虚而陷入阴证了，这同67条苓桂术甘汤证（太阳太阴）有点相似，不过后者只是身为振振而已，而此时不但“身瞤动”而且“振振欲擗地”，即一动就要仆地也。已经入阴证（少阴太阴），这是一个基本判断，用苓桂术甘汤就不行了，得用真武汤。

                 真武汤之茯苓、术都利尿。生姜，针对水逆恶心。但是不搁桂枝，说明气上冲并不是主要的，主要是虚。这点和28条不同，没有心下逆满。用芍药，应有腹痛。由于陷于阴证，用附子，当有恶寒得厉害。

                 里有停饮而发汗，变证多端，必须要解表兼利小便去饮，仅用汗法绝不行。这类方剂不是一种，如桂枝去芍药加茯苓白术汤、苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、五苓散、茯苓甘草汤，很多，首先要辩清阴阳，其次要辩清最合之方证。

                 真武汤证，也有治下利的机会。

    【典籍2】伤寒316：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。

    【注2】条文中前面既有“自下利”，后面的“或下利”，当是“或不下利”，前后文始相应，必是传抄有误，可改之。

                这段是说少阴病内有停水，小便不利，前“二三日不已”者，暗指虽然服了麻黄附子甘草汤而病不已，原因是由于小便不利，里有停水。少阴病有小便不利，里有水气，到四五天传里，非下利不可。所以腹痛，四肢沉重疼痛，自下利，变成少阴太阴的并病，“此为有水气”，是主要原因。下面有几个“或证”。表未解，湿邪郁肺，故“或咳”。或者小便利了，就不下利了。或水饮上逆而呕。但前面“小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛自下利”是主证，只要有这个情况，就可以用真武汤。伤寒论中凡是有“或然证”的都往往给一个加味的方子，这都是后人所补，仲景是针对主证而言，把水气去了，什么就都好了。像“若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两”，这是依据小青龙汤条文，其实没必要。像“若小便利者，去茯苓”、“若下利者，去芍药”、“若呕者，去附子”也都没必要。大泻下一般都不用芍药，可是这条“或下利”药里头，可用芍药治腹痛。阴证也不用去附子，所以这些都是后人加上去多余的东西。

               总结一下：本方证归于少阴太阴，用茯苓白术利小便，用附子振奋机能，解痹痛，用生姜祛水止呕，用芍药缓解挛痛。方中唯有生姜微解表，故属舍表救里，因此该方证可跨属太阴。

    【真武汤病机】寒湿、心下停饮、小便不利。证见（参考）：畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉跳动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚，或腹痛泄泻，或咳喘呕逆，舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细。

6、当归四逆汤

    【组方】：当归三两，桂枝三两，芍药三两，细辛三两，炙甘草二两，通草二两，大枣二十五枚，一法十二枚。

    【制用】上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

    【典籍1】伤寒351：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

    【注1】脉细欲绝，血虚。“厥寒”，

              《伤寒论》通篇仅此一处，条文未提下利或水饮，寒者，暗指有外来之寒邪也，外寒因血虚而厥也。而这个寒，使得“脉细欲绝”，因此实际上是内外皆寒，所以既有表，又有里，当归四逆汤主之。胡希恕先生将其归于厥阴。冯老定位于太阳太阴合病，是考虑到没有使用附子，可供研究。我们把它定位于少阴太阴表里合病，是基于：从外感寒邪角度，无热恶寒乃少阴，从血虚角度，乃太阴，故归属少阴太阴。

                这个方剂以桂枝汤为基础，以细辛换生姜，另加当归、通草。当归补血，通草即木通，通血脉。有当归滋补，又有通草通利血脉，对脉细欲绝的厥寒起作用。细辛通利关节，同时也祛寒。不用生姜，是因为它没有细辛通利作用强。

                胡老指出当归四逆汤治冻疮非常好用。

               《皇汉医学》讲了当归四逆汤与建中汤、当归芍药散证的区别：左脐旁天枢上下有挛痛者，当归建中汤、当归芍药散证，右小腹间有结聚，手足冷，脉细无力，当归四逆汤证。供参考。

    【典籍2】伤寒352：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

    【注2】这条承351条当归四逆汤证，所以原文补齐应该是“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。若当归四逆汤证更内有久寒，久寒还是在胃，非仅指水邪之寒，乃通指里虚寒，但谓久寒，不详其证，或指吐利吞酸，或冷气冲逆迫心攻胸胁干呕吐涎沫，或腹痛，或转筋，或妇人冷积血滞、经水短少、腹中拘挛、时迫心下胁下致肩背强、头项重痛，不一而足，概皆因久寒之所致也，审其脉证得手足寒、脉细者，这已是慢性病了，以血虚为前提，这是与急性寒疝（主要是肚子疼）的区别，宜以当归四逆加吴茱萸生姜汤主之，无不效，不仅吐利一证也。

    【当归四逆汤病机】津血虚、厥寒。证见：手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

    【药物】通草(木通)：辛平，无毒。为消炎性利尿药，兼有镇痛、排脓、通利血脉的作用。