糖尿病患者夏科足的患病率、发病率和危险因素：瑞典研究之介绍与解读

尚振奇 2022-10-07 发布于吉林

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编者按：

夏科足症状隐匿且后果严重，在糖尿病患者中并不罕见，但很多未被识别。在 EASD 2022年度大会上，研究者公布了随访糖尿病夏科足时间长达十余年的瑞典研究结果。《国际糖尿病》特此邀请战略支援部队特色医学中心许樟荣教授对该研究进行了精彩点评。

夏科足（Charcot Foot, CF）又称神经关节病，是远端周围神经病变的严重并发症，由法国医生Jean-Martin Charcot于1868年最先报告。糖尿病已经成为引起CF的主要原因。通常，CF的流行病学数据很难获得，因为已经报告的CF研究样本量都很小，缺乏大样本的发病率和患病率数据。来自瑞典卡罗林斯卡研究所的Tsatsaris等在2022年EASD年度大会上报告了有关瑞典糖尿病患者CF的研究数据。该研究的目的是建立1型糖尿病和2型糖尿病患者CF的发病率和患病率数据，识别CF的有关危险因素，建立糖尿病患者CF预测模型。

该研究的数据来自于3个瑞典的国家级数据库：1.国家糖尿病注册；2.瑞典国家患者注册；3.瑞典处方药注册。研究时间为2006年1月1日到2016年12月31日，采用logistic回归法评估CF的风险因素，并与无CF的糖尿病患者进行成比例（1:10）的匹配对照分析。

研究期间，全国共有3449例糖尿病合并CF患者，其中52例因为缺乏匹配对照者而被剔除。3397例合并CF，其中1型糖尿病患者1270例，2型糖尿病2127例；与之匹配的无CF的1型糖尿病患者7209例，无CF的2型糖尿病患者20453例。按照不同年度1型或2型糖尿病患者发生的CF病例数，糖尿病人群中CF的患病率从2006年的0.55%增加到2016年的0.79%，而同期糖尿病的发病率保持稳定。1型糖尿病（T1D）和2型糖尿病（T2D）患者的CF患病率均有所增加（见表1），T1D患者的CF患病率（2016年为1.97%）高于T2D患者（2016年0.60%）。

表1. 不同年度1型和2型糖尿病患者的CF发病人数和患病率

与T2D患者相比，T1D患者在发生CF之前的糖尿病病程更长（14.64±9.49年vs. 33.12±13.39年）。女性被确定为T1D患者CF发生的危险因素（OR:1.29，95%CI:1.14~1.45，P值＜0.001）；但在T2D患者中，女性发生CF的风险是下降的（OR:0.72，95%CI:0.64~0.81，P值＜0.001）。动脉粥样硬化性疾病与两种类型的糖尿病的CF风险增加相关（T1D OR:4.73，95%CI:3.54~6.32，P值<0.001；T2D OR:6.14，95%CI:5.12~7.36，P值<0.001）。糖尿病病程（T1D OR:1.03，95%CI:1.02~1.03，P值<0.001；2D 1.02，95%CI: 1.01~1.02，P值<0.001）、糖化血红蛋白（T1D OR:1.02，95%CI:1.01~1.02，P值<0.001；T2D OR:1.01，95%CI:1.01~1.01，P值<0.001）、大量白蛋白尿（T1D OR:3.12，95%CI:2.63~3.71，P值<0.001；T2D OR:2.54，95%CI:2.23~2.89，P值<0.001）、微量白蛋白尿（T1D OR:2.31，95%CI:2.00~2.68，P值<0.001；T2D OR:1.89，95%CI:1.70~2.10，P值<0.001）、糖尿病视网膜病变（T1D OR:4.10，95%CI:3.19~5.43，P值<0.001；T2D OR:2.66，95%CI:2.31~3.05，P值<0.001）、体重指数（BMI）（T1D OR:1.31，95%CI:1.13~1.53，P值<0.001；T2D OR:1.27，95%CI:1.07~1.51，P值<0.001）被确定为糖尿病患者CF的危险因素。在我们的模型中，预测T1D和T2D患者发生CF的曲线下面积分别为0.78和0.71。

作者指出，糖尿病患者的CF发病率较为稳定，患病率是增加的。相比于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者发生CF时的糖尿病病程相对要短。女性与1性糖尿病患者的CF高风险有关，而在2型糖尿病合并CF患者中，男性更常见。动脉粥样硬化、BMI和基础的糖尿病并发症（糖尿病眼底病、微量白蛋白尿、大量白蛋白尿）是预测CF发生发展的强有力的预测指标。

夏科足是一种累及足踝部骨、关节及软组织的早期表现为炎症的疾病。各种周围神经病变均可引起夏科足，但是糖尿病神经病变是导致夏科足的最常见原因。多种因素（糖尿病、感觉神经病变、自主神经病变、创伤以及骨代谢异常）相互作用引起局部的急性炎症反应，从而导致不同程度和类型的骨破坏、关节的半脱位或脱位及畸形。夏科足是专家们公认的糖尿病并发症，但由于该症相对少见，且不容易被诊断，尤其在早期阶段，因此其患病率难以明确，以往估计约占糖尿病人群的0.8%~8%。但通过影像学检查，伴有神经病变的糖尿病患者中该病的发病率达到10%。

瑞典这项长达11年的大样本国家糖尿病数据的研究结果证实，随访期间1型和2型糖尿病患者中的CF患病率均是增加的，分别由2006年的1.06%和0.42%增加到2016年的1.97%和0.60%，1型糖尿病患者的CF患病率明显高于2型糖尿病患者。前者从确诊糖尿病到发展成合并CF的病程明显长于后者。无论1型还是2型糖尿病患者，其发生CF的危险因素有相同点，即合并基础糖尿病并发症（眼底病、肾病、大血管病变）、肥胖及糖尿病病程长、血糖控制差的患者更容易发生CF。对于有这些危险因素的患者需要注意筛查有否CF。及早发现和处治CF就有可能避免CF造成的足溃疡、骨组织破坏和残疾进而减轻医疗费用。

需要注意的是，该项研究是在利用国家糖尿病数据库的基础上完成的，其数据的采集有不足之处，虽然有糖尿病视网膜病变、大量白蛋白尿和微量蛋白尿的数据，但缺乏糖尿病周围神经病变的数据。糖尿病周围神经病变，包括感觉神经病、运动神经病和自主神经病，与夏科足的发生发展关系密切，其在夏科足发病机制方面的重要性至少不亚于血管病变。对于糖尿病病程长、有周围神经病变但下肢供血良好的合并足皮肤温度高或足畸形的糖尿病患者，要高度怀疑夏科足，需要进一步完成有关检查，如足部的X线和炎性指标的检查。及早的减压和制动是急性夏科足的最重要的治疗，能防止足进一步破坏。

另外，作者多次提及动脉粥样硬化及其硬化性疾病（atherosclerosis, atherosclerotic disease）与夏科足有关，但在临床实践中，动脉粥样硬化及其硬化性疾病是大而广的概念，与夏科足相关更为密切的是下肢血管病变。然后，通常认为，合并夏科足的糖尿病患者往往下肢动脉供血是良好的，严重下肢动脉闭塞症的患者通常不容易罹患夏科足。所以，有必要进一步分析动脉粥样硬化及其疾病的严重程度和部位与夏科足的关系。但由于该研究属于回顾性的来自国家数据库的研究，这些不足无法避免或克服。需要多中心大样本的前瞻性研究进一步证实或补充该研究的研究结果和预测模型。