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跟我学舌诊14-舌下脉络

 武汉青苹果 2022-10-08 发表于湖北

进入正题,今天讲望舌质里面的最后一小块内容。我们前面望舌质有两大块内容一个是望舌色,另一个是望舌形质;然后上节课我们也讲了望舌态,今天是第四小块内容叫望舌下脉络。顾名思义是需要把舌头翘起来看舌头底下,我们正常人舌下面都有一条筋带叫做舌系带,是位于舌下正中间的一条像松紧带一样牵引着舌头的筋,就是舌系带。在它两侧,透过黏膜,可以看到一边一条的静脉管,呈蓝、紫、或黑色,中医称之为舌下脉络,我们这一讲主要就是看这个东西。它呈现了人体的瘀血的情况,可以这么说,望舌下脉络是我们舌诊里面最直观、直接的诊断方法,也是医生在诊断时判断患者有没有瘀血或瘀血的严重程度的简单、直接的依据。

看舌下脉络主要看什么?看它的长度、形态、颜色、粗细等。有一些中医常识的同学都应该知道:把舌头翘起来,看它下面脉络,但是,大家一般都只看舌下脉络的颜色,看它黑不黑,来决定瘀血的情况是否严重。刚才我们已经讲了,要看舌下脉络的长度、形态、颜色、粗细等等多方面情况,颜色只是其中之一。

好,下面详细说一下看舌下脉络的方法:让病人把嘴张开,舌尖向上颚方向翘起,抵住上颚,这时一定要注意一下细节,我们在临床上发现,有些病人在舌头上翘的时候非常用力,这就会给我们造成误判。因为大家都有这样的经验,比如四肢上,一旦用力绷紧肌肉,上面的筋脉就都绷起突出。舌头也是如此,不要那么用力,否则容易造成误判,应该自然放松的翘起舌头。有的病人喜欢用上边门牙里侧来辅助舌头的翘起,这样也不行,还是太用力了,一样会造成误判。所以最好的情况就是不用牙齿帮忙,也不要用力太过,自然放松的翘起舌头。这样,舌下的脉络就已经充分展现了,医生就可以观察它的颜色、长短、粗细、形态。

这里还要补充一点,我们通常用舌下脉络判断瘀血的情况,但是反过来大家想过没有,瘀血实证比较重,但如果舌下脉络极其短,极不明显的话,是不是就体现了虚证,如果再加上舌色偏淡这样的佐证,就更说明了这个人的虚的情况,即气血的不足。好,这个是逆向思维,并不是重点,但也给大家提一下,拓展一下思路。

我们继续回到咱们讲这个舌下脉络主瘀血的情况。如果把舌下脉络的病态的情况按照轻重分类,我们大概可以分为四个程度。第一个程度,零度:呈现基本正常至稍稍偏虚的情况。指舌下两条静脉隐隐可现,它们的直径大概在2.6mm----这是一个标准的正常值,如果在它之下,那就偏虚。长度不超过舌系带连接舌头的那个点即舌系带止点。所以这是从长度、粗细两方面来限定的,不能太长,也不能过粗。从整条舌下静脉从形态看,不能有曲张、扭曲、怒张的情况,这个是零度。第二个程度:1度,也是基本正常但是稍稍有点血瘀的情况,两条静脉已经不是隐约可见,而是比较饱满,直径还是在2.6mm左右,长度会超过舌系带止点,但不能超过舌系带止点与舌尖距离的一半,只允许静脉稍有轻度的弯曲。可以看到,上面所说的零度与1度,都是在正常范围,只是稍偏左或稍偏右的问题。如果用酸碱度PH值来类比的话,零度就是PH值稍小于7,比如6.8~6.9;而1度是PH值稍大于7,比如7.1~7.2了。接下来的2度与3度就不同了,是病态的情况了。其中,2度指的是两条静脉饱满,粗细会超过2.6mm,长度会超过舌系带止点到舌尖的60%位置,已经抵近舌尖了,同时形态会见到轻度的扭曲、曲张的情况。这种情况,已经是病态了,舌下静脉比较饱满清晰可见,颜色也要比上两种深一些,粗细也要更粗,长度也将抵近舌尖,扭曲也比较明显。最后一种也就是3度是最典型的、最严重的情况,主要体现在两条静脉不仅饱满,而且曲张明显。什么叫做曲张?曲就是弯曲,张就是怒张,就是说这个舌下静脉并非顺畅的一条,而是弯弯曲曲的,弯曲而又褶皱的情况很明显。不知大家见过没有,有些静脉曲张患者的患部,在很小的距离内,静脉有若干个90度转弯的那种感觉,这就是“曲”。那么张,即怒张,体现在舌头底下的两条静脉就像爆出来一样,不仅粗大而且鼓鼓胀胀的。更有些患者舌下的两条静脉周围,可以观察到有若干静脉分支,这叫做粗枝壮分支,或鱼刺状,尤其是在靠近舌根这一侧尤为明显。这体现了该患者身体里瘀血情况较重,甚至有肿瘤的风险。舌下脉络的这四个程度基本就给大家介绍完了,有些书上还会更细致的区分,比如叫做舌脉粗胀或舌脉曲张,可以顾名思义:舌下静脉只能观察到两条,但它有明显的怒张,颜色也偏深,就叫舌脉粗胀,也就是咱们上面说的2度,较严重还不是最严重的;再一个叫做舌脉曲张的,就不止是两条粗、长、颜色深的脉管,而且还能看到它底部疙疙瘩瘩、弯弯曲曲,甚至分支密布的情况,这就是我们讲的最严重的3度的情况。具体大家可以看图,第一张是正常的舌下脉络,第二张是舌脉粗胀的情况,第三张是舌脉曲张的情况,严重程度是递增的。

总结一下,舌下脉络,要看长度、粗细、颜色、形态,来看瘀血的程度。如果是在上述的零度、1度之间,那基本就是正常,可以忽略瘀血;但如果到了2度、3度,就要考虑瘀血是不是该患者的主要病机病因了。

最后,还有一点内容,可能很少有人提到。有的时候我们让病人舌头翘起以后,我们也会顺便看一下舌下面的舌色。因为有些人舌苔满布,从舌头表面,很难分辨舌质真正的颜色,舌头翻起来看看下面的颜色,可以辅助我们掌握舌色,这是一个小技巧了。

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