刘立昌：小柴胡汤治疗肝咳日久案

时间：2022-10-07

王某，女，时年50岁。2017年2月18日因“反复咳嗽半年，加重1月”来就诊。

　　发病过程：患者半年前受寒后出现发热恶寒、咳嗽咳痰、头痛身痛，自服日夜百服宁、抗病毒口服液等药物后好转，然咳嗽一直迁延不愈，时轻时重。一月前又因不慎淋雨后出现咳嗽加重。在呼吸科就诊，胸部X线拍片示：“双肺纹理增多增粗，余未见异常”。支气管激发试验阴性。血常规未见明显异常。服用阿奇霉素、橘红痰咳液、孟鲁司特钠等药物治疗未见好转。

　　【首诊证候】

　　现症见：咳嗽、夜间咳甚，咽喉干痒而阵咳，吐痰清稀有泡沫，胸胁胀闷，咳嗽时连两胁下疼痛，口苦咽干，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。

　　【辨证论治】

　　辨证：邪郁少阳，肺气失宣。

　　治则治法：以小柴胡汤加减治疗。

　　处方：柴胡15g，黄芩10g，半夏15g，党参10g，生地10g，浙贝母10g，细辛5g，五味子5g，甘草5g，生姜3片。

　　【随诊过程】

　　2017年2月25日复诊：

　　服药后，咳嗽减轻，咳痰减少，稍有胸闷，无咽干、胁痛。乏力气短，大便溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。以补中益气汤善后。

　　处方：黄芪10g、党参15g、当归10g、陈皮10g、升麻5g、柴胡5g、细辛5g、茯苓15g、五味子5g、生姜3片、甘草5g。

　　按语：

　　《素问·咳论》对“肝咳”有着具体的描述：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”《诸病源候论·咳嗽诸病候》“肝咳，咳而引胁下痛是也。”

　　“久咳不已，则三焦受之。三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”。刘老师认为三焦是人体水液和气机运行的主要通道。慢性咳嗽，肺气逆乱，日久传变至三焦，导致全身气机郁滞不通。因此，当患者出现咽喉部不适或者有咳引胁下痛或者腹部胀满、纳差等症时，这是用小柴胡汤治疗咳嗽的辨证要点。

　　小柴胡汤是疏利少阳三焦气机的经典方剂，其原文“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，⋯⋯或咳者，小柴胡汤主之”。小柴胡汤通过疏理三焦气机、调畅肝气，进而可以疏理全身气机，治疗慢性咳嗽。而该例患者胸胁胀闷，咳嗽时连两胁下疼痛，口苦咽干，脉弦滑的辨证要点，故用小柴胡汤治疗效果显著。

　　“邪之所凑，其气必虚。”患者咳嗽日久，又出现乏力、气短、大便溏稀等症，故最后以补中益气汤以善后，培土生金。

　　（本案编写：李莉芳）