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有专家考证，唐宋以前肉桂与桂枝不分，至清代才把柳桂作桂枝的正品，一直沿用至今。因此，我们今天学习研究仲景经方时要根据证候和病机，分析是用桂枝还是肉桂。桂枝性温，味辛甘，主要功用是发表解肌，调和营卫，温通阳气。 民国中医泰斗张锡纯对中药有独到见解，如对桂枝有精致论述：“桂枝味辛微甘，性温。力善宣通，能升大气(即胸中宗气)，降逆气(如肝气上冲)，散邪气(如外感风寒)。仲景苓桂术甘汤用之治短气，是取其能升也；桂枝加桂汤用之治奔豚，是取其能降也；麻黄、桂枝、大小青龙诸汤用之治外感，是取其能散也。……桂枝善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之条达也。……桂枝非发汗之品，亦非止汗之品，其宣通表散之力，旋转于表里之间，能和营卫、暖肌肉、活血脉，俾风寒自解，麻痹自开，因其味辛而且甘，辛者能散，甘者能补，其功用在于半散半补之间也。” 清·邹润安的《本经疏证》以张仲景之医理，疏证《本经》药物，在经方研究中有重要地位。邹润安认为桂枝的功效有六个方面：“其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”，全面总结了桂枝在临床上的应用。 一、和营：代表方是桂枝汤 《伤寒论》中桂枝与芍药同用的共有18方，两者相配伍，于发汗中寓敛汗之意，所以其功效不是发汗和敛汗，而是调和营卫。桂枝汤中以桂枝与芍药配伍并不是以“有汗”“无汗”作为辨证的要点，用方的关键是“营卫不和”。上海王庆其教授曾用桂枝汤加黄芪，对动则自汗不已，汗出衣衫尽湿，一日数换衣服，久治少效者，以50克黄芪补气固表，桂枝汤和其营卫，再加麻黄根、煅龙牡等，调治一月收功。又以此方加减治疗暑日厚衣无汗者，用黄芪60克鼓舞卫阳，桂枝汤调畅肌腠，再嘱患者喝热稀饭、洗热水澡，治疗3周逐渐汗出，乃至完全正常。可见用方关键是针对病机而非一味囿于“有汗”“无汗”之说。诚如陈士铎《本草新编》所云：“桂枝发汗之药也，有汗宜止，无汗宜发，此必然之理也。”现代实验研究认为桂枝汤对体温和汗腺呈双向调节作用。 二、通阳：代表方是枳实薤白桂枝汤 枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。主治胸阳不振痰气互结之胸痹，症见胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，气短气促，气从胁下上冲心胸等症。方中桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化脾肾之阴气，既通阳又降逆。本方的配伍特点有二：一是寓降逆平冲于行气之中，以恢复气机之升降；二是寓散寒化痰于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻。 桂枝的通阳作用，在不同的方剂中其侧重点各有不同，如桂枝附子汤通阳以除湿，茯苓甘草汤通阳以利水，桂枝去芍药汤加麻黄附子细辛汤通阳以温经，桂枝加桂汤通阳以降逆，当归四逆汤通阳以宣痹。 三、利水：代表方是五苓散 五苓散在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪未解，外邪循经入腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病，以脉浮、小便不利、口渴为辨证要点。后世用五苓散主治病症虽多，但其病机均不离水饮内盛，膀胱气化不利。桂枝并无直接利水作用，通过辛开温化而达水气流行之目的。桂枝在五苓散中起的作用应该是通阳化气、解肌发表、平冲降气的综合结果。《金匮要略心典》曰:“桂枝得茯苓则不发表而反行水。”由此可见，有桂枝无茯苓，则不能利水渗湿以助气化；有茯苓无桂枝，则难以通阳化气以行津液。二者相伍，中阳得运，脾健湿除，是通阳利水的良好配伍。至于五苓散中是用桂枝还是用肉桂，张元素在《珍珠囊》说“发汗用桂枝，补肾用肉桂”，可作参考。 四、下气：代表方是桂枝生姜枳实汤 桂枝生姜枳实汤，出自《金匮要略》卷上，具有温阳化饮、下气降逆的功效，主治心中痞，诸逆心悬痛。《金匮要略方义》认为，方中重用枳实下气消痞，桂枝通阳降逆，生姜散寒化饮，三药相合，使气行则痞消，阳盛则饮化，气畅饮消则诸逆痞痛自愈。桂枝生姜枳实汤与橘皮枳实生姜汤都可以治疗痰阻胸痹证，相同点是两者病机均为气郁痰阻，以气郁为主要病理特征；不同点是，桂枝生姜枳实汤主治病症是以气逆胸中而上冲，症见以胸中逆满，气上冲为主；而橘皮枳实生姜汤主治病症是以气郁胸中而滞塞，症见以胸满闷为主。可见，桂枝生姜枳实汤重在平冲降逆，橘皮枳实生姜汤重在理气开结。 五、行瘀：代表方是桃核承气汤 桃核承气汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”原书用于治疗太阳病不解，热结膀胱（应指下焦），其人如狂。少腹急结者，即蓄血证、瘀血证。临床应用以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为辨证要点。后世对本方的运用有所发展，不论何处的瘀血证，只要具备瘀热互结这一基本病机，均可加减使用。桃核承气汤由桃仁、大黄、芒硝、桂枝、炙甘草五味药组成，方中桂枝辛温通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，为臣药。桂枝与硝、黄同用，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏。 六、补中：代表方是小建中汤 小建中汤为温中补虚之剂，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》也有论述：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”方中重用甘温质润之饴糖温补中焦，缓急止痛；以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛；以生姜温胃散寒，大枣补脾益气；炙甘草益气和中，调和诸药。全方温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，气血生化有源，故以“建中”名之。名“建中”者共有四方，均属温中补虚之剂。小建中汤倍用芍药，用于阳虚而营阴亦有不足之证。黄芪建中汤是小建中汤加黄芪，意在增强益气建中之力。当归建中汤偏重于和血止痛。大建中汤补虚散寒之力远胜于小建中汤，且有降逆止呕之功，用治中阳虚衰，阴寒内盛之腹痛呕逆症。 |
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