甲状腺功能亢进症合并肝损伤的鉴别和处理

甲状腺功能亢进症（甲亢）合并肝损害或者粒细胞减少，在临床上较为常见，一方面甲状腺激素会影响肝脏代谢和造血功能，另一方面抗甲状腺药物对于肝脏和血液系统的也有影响。反之若甲亢患者合并严重的肝损害或粒细胞减少，又会掣肘甲亢的治疗。甲亢与其他自身免疫性疾病常相伴发，比如干燥综合征、自身免疫性肝病、溶血性贫血、特发性血小板减少等等，也会累及到肝脏或者血液系统出现异常改变，因此当甲亢合并肝损害或血象异常时，我们应详细询问患者的病史、体征，甄别原因，及时给予恰当的治疗。

病例简介

患者张某，女，32岁，以“心慌、手抖、乏力7年，加重伴黄疸1年”为主诉入院。

患者7年前在当地诊断为甲亢，给予甲巯咪唑10mg日二次口服，药物剂量调整过程中，反复出现FT₄降低，持续用药近2年。5年前患者自觉甲功控制不佳，手抖、乏力等症状无明显改善，自行停药。2年前患者因症状加重，行放射性碘（¹³¹I）治疗，仍未见明显缓解。1年前再次行¹³¹I治疗，在行第二次¹³¹I治疗前发现胆红素升高，血象异常（具体不详）。¹³¹I治疗后患者出现巩膜黄染及周身皮肤黄染，胆红素持续升高，血象三系均降低。对症予升白，保肝降黄治疗。此后反复出现全身浮肿，但可自行缓解。4月前因“感冒”、全身浮肿就诊于当地呼吸科，诊断为肺炎、胸腔积液、心衰，化验甲功提示甲亢，总胆红素为200mmol/L，对症消炎、保肝、降黄等治疗后全身浮肿消退，因黄疸、总胆红素仍高，无法治疗甲亢，为求进一步诊治入我科。

体格检查：T：36.5℃，P：80次/分 ，R：20次/分，Bp：112/65mmHg。身高160cm，体重42kg，BMI 16 kg/m²。精神状态欠佳，萎靡不振，查体合作。皮肤黏膜黄染，双眼球突出，眼睑无红肿，结膜无充血水肿，巩膜黄染。口唇无发绀。口腔多个义齿，牛肉舌改变（图1）。左侧甲状腺Ⅱ度肿大，质韧、无压痛。心率90次/分，心律不齐，第一心音强弱不等。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度浮肿。

图1 患者舌部表现——“牛肉舌”

实验室检查：血清FT₄>64.35pmol/L，FT₃ 23.26pmol/L，TSH 0.00 mIU/L，TPOAb 165.72IU/mL，TgAb 9.34 IU/mL；TRAb 6.2IU/L；血白细胞 2.61×10⁹/L，粒细胞 1.25×10⁹/L，血红蛋白83g/L，血小板89×10⁹/L；血清碱性磷酸酶155U/L，血清白蛋白 29.4g/L，血清总胆红素79.8μmol/L，血清直接胆红素65μmol/L；肾功、血离子、血糖正常。

病情分析：患者为年轻女性，甲亢经过口服抗甲状腺药物和¹³¹I治疗，甲功仍未控制，目前存在黄疸，三系减少，口服抗甲状腺药物、¹³¹I治疗和手术治疗目前状况均受限，存在治疗矛盾，比较棘手。进一步完善黄疸及三系减少病因检查再决定甲亢治疗方案。

进一步实验室检查：免疫球蛋白IgG 33.02g/L，IgA 6.63g/L，IgM 正常；血浆凝血酶原时间15.4s，血浆凝血酶原活动度74%，国际标准化比值PT 1.21，血浆活化部分凝血活酶时间48.9s；血浆BNP 972 pg/mL。病毒性肝炎抗体均正常；血清IgG4亚型正常；C反应蛋白6.2mg/L，抗链球菌溶血素O  239IU/mL；血沉29mm/h，抗SSA抗体++，单项补体C3 0.51g/L，抗心磷脂抗IgG 35.8 GPLU/mL，抗核抗体ANA +1:100颗粒型；APTT纠正实验正常，狼疮抗凝物质检测正常，抗β2糖蛋白Ⅰ抗体筛查正常，抗中性粒细胞胞浆抗体测定正常，Coombs试验正常。

病情分析：患者甲亢明确，同时合并三系减少，黄疸，低蛋白血症，凝血时间延长，心功能不全。风湿抗体提示干燥综合征可能，邀请血液科、消化科和风湿免疫科会诊，建议完善骨穿和骨活检排除血液系统疾病，完善胆管影像学检查胆道疾病，完善唾液腺ECT等检查排查干燥综合征。

辅助检查：①胆胰管MR水成像（MRCP）提示胆囊信号改变，多发结石伴胆囊炎可能大。少量腹水，右侧胸腔积液。②唾液腺动态显像（ECT）提示双侧腮腺摄取功能未见异常，酸刺激后排泌功能降低；双侧颌下腺摄取功能降低，酸刺激后有排泌；唾液腺自主排泌功能降低；甲状腺双叶外形增大，摄取功能增强，请结合临床。③肺部CT平扫提示双肺少许陈旧性病变。心脏增大，右侧胸腔积液。④心电图提示房颤伴快速心室率。⑤经胸超声心动图+心功能提示左房及右心大，二尖瓣返流（轻度），肺高压（中度），三尖瓣返流（轻-中度），下腔静脉内径增宽，提示右房压力增高，主动脉瓣轻度返流，静息状态下左室整体收缩功能正常。⑥骨密度正常。⑦骨穿及骨活检检查：骨穿提示三系增生活跃，骨活检未见明显异常。

诊断及治疗：诊断Graves病，甲亢；干燥综合征；肝功能损害；三系减少；心律失常，心房颤动。予患者醋酸泼尼松片30mg每早一次口服，硫酸羟氯喹片200mg日二次口服，治疗干燥综合征。同时予以控制心率、利尿、扩血管等改善心脏症状，予以升白、保肝、利胆等对症支持治疗。知情同意下予以丙硫氧嘧啶一次50mg，日三次口服治疗甲亢。治疗1周后患者白细胞、粒细胞、血小板恢复正常，贫血明显改善，胆红素水平明显下降，白蛋白水平提升（表1）。1个月后患者复查提示甲状腺激素水平正常，TSH较前有所回升，血象正常，胆红素恢复正常，BNP轻度升高，较前明显缓解。治疗1年后随访，患者各项指标基本正常。

表1 患者住院期间血常规和肝功变化情况

经验总结

干燥综合征患者大多数为40~60岁的女性，合并甲状腺疾病大约为14%~24%，包括自身免疫性甲状腺炎、甲减、甲亢等。干燥综合征除了累及唾液腺表现为口干舌燥局部症状外，亦可多器官受累，在血液系统可表现为白细胞减少、血小板减少、贫血，在消化系统可出现肝损害。

该患者有口干症状，口腔有多个义齿，明显“牛肉舌”体征，抗SSA抗体为阳性，唾液腺动态显像示唾液流率异常，干燥综合征可能大。通过骨穿、自身抗体检测、溶血实验等可排除血液系统疾病所致三系减少。通过肝炎病毒检查、胆管影像学、自身免疫性肝炎检测等可排除肝胆自身疾病所致黄疸。患者近期未用抗甲状腺药物或其他肝损害药物，可排除药物性肝损害。患者存在未控制的甲亢，甲状腺激素过高可对骨髓发生抑制作用，出现白细胞、粒细胞减少，影响铁的吸收，出现贫血，亦可影响血小板的生成和破坏，表现血小板减少。故该患者三系减少和黄疸表现，与干燥综合征和甲亢自身均相关，应积极治疗两种疾病才能改善临床症状。

在甲亢治疗方面，因存在血象异常、肝损害、心功能不全等问题，抗甲状腺药物、¹³¹I和手术治疗都是存在治疗的矛盾，但经过上述分析，甲亢是作为原发疾病必须要治疗，既往患者应用抗甲状腺药物过程中并未出现药物不良反应，目前考虑是甲亢自身和干燥综合征所致继发改变，因此与患者交代并知情同意后尝试应用丙硫氧嘧啶对甲亢进行治疗，密切监测血常规和肝功情况，随着干燥综合征和甲亢的改善，三系减少、肝损害以及心功能不全等继发问题亦随之恢复。

甲亢作为内分泌科比较常见的疾病，常与其他自身免疫性疾病共存，在患者存在复杂病情时可能存在治疗棘手情况，我们需要拨开迷雾，层层剖析，为患者找到一线生机。