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围麻醉期颈胸部突发皮下气肿，严重者可出现呼吸困难，同时可伴有血压、心率、血氧饱和度、气道压等生命体征的变化。不仅为患者增加了额外的医疗支出，也可能诱发医患矛盾。
本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出典型病例分享给大家： 患者，女性，39岁，体重58kg，因患异位妊娠、子宫肌瘤入院，拟在全身麻醉下行腹腔镜子宫肌瘤剔除、异位妊娠病灶清除术。 术前检查：心电图示正常，心肺无异常。 入室后血压105/70mmHg，SpO2 96%，心率75次/分。静脉快速诱导下经口明视插入气管导管，插入23cm，术中麻醉以丙泊酚和雷米芬太尼维持，维库溴铵间断静脉注射维持肌松。机械通气：VT 400ml，呼吸13次/分，吸呼比=1：2；腹腔打孔3个，应用全自动气腹机以预设流量12L/min向腹腔内注入CO2，压力维持在10 ~ 14mmHg，气腹时间80min，连续监测血压、SpO2、心率、PETCO2和气道压。 手术开始后，初期生命体征平稳，血压110/60mmHg，心率70次/分，PETCO2波动在39~43mmHg，气道压10cmH2O，SpO2 100%。 气腹60分钟时，PECO2升到50mmHg，气道压升高到25cmH2O。更换钠石灰，加大潮气量，增加呼吸频率，并核对气管插管及气道通气无误。此时，PECO2继续升到75mmHg，气道压上升到28cmH2O，发现患者面部明显肿胀，面色发绀，颈部、上胸部、腋窝、上臂部均发生皮下气肿，皮下捻发感明显，考虑为气腹造成广泛皮下气肿。立即停止手术，撤离腹腔镜，并挤压头、颈、胸部排气。暂停手术15分钟后，PECO2降到43mmHg。 血气分析示：pH 7.299，PaCO2 43.5mmHg，PaO2287.2mmHg，SaO2 99.4%，BE- 5.1，HCO3 21.6mmol/L，患者面颈部肿胀消退，皮下气肿逐渐好转。 待生命体征平稳后，再行气腹20分钟后，完成手术。 术毕恢复自主呼吸，床边胸部X线片显示：广泛皮下气肿，心肺无异常，清醒后拔除气管内插管，安返病房。术后随访，皮下气肿消失，无其他不适，5天后痊愈出院。 那么，针对围麻醉期突发颈胸部皮下气肿，我们有哪些思考？ 产生皮下气肿，会限制胸廓运动，如果是腔镜手术腹腔灌注CO2后，腹压升高，使膈肌上移，潮气量减少及二氧化碳的物理溶解，造成二氧化碳潴留，产生高碳酸血症。严重者，可危险患者生命体征，因此应细心发现、科学处理。建议如下： 1.围麻醉期详细查体，是发现术中颈胸部皮下气肿的重要步骤。要求手术大夫与麻醉医生相互配合，相互支持，做到早发现，早处理。 2.术中麻醉除监测心电图、无创血压、脉搏、血氧饱和度外必须要有呼气末CO2监测。特别是腔镜手术严格按照操作程序进行气腹，防止CO2进入皮下组织。术中发现如果PETCO2持续升高，在更换钠石灰，调整呼吸机参数，加大潮气量，增加呼吸频率，及时行血气分析的基础上，密切观察患者头颈部皮肤是否形成气肿。 3.如确认CO2气腹所致立即停止气腹，撤离所有腹腔镜的管道和器械，并用手从颈部挤压气肿排出CO2，使PETCO2恢复正常，保证患者安全。同时评估气肿对患者的损害，以不良事件上报医务科备案。 总之，围术期突发颈胸部皮下气肿，应该高度重视，患者应该在重症监护室观察治疗，并且及时与患者家属沟通，交代此并发症缘由和治疗中可能出现的意外情况，取得家属的理解与支持。 |
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