|
目前，一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L作为低血糖症的标准。严重低血糖（指血糖低于1.4~1.7mmol/L）时患者可出现昏迷甚至死亡。 本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出其原因分析及应对策略分享给大家： 首先，我们对其原因进行分析： 1.主要原因： 围麻醉期低血糖的主要原因包括术前口服降血糖药或胰岛素应用不当、其他影响血糖的药物、术前禁食、水和器质性疾病致低血糖等。口服降血糖药引起低血糖反应，以磺脲类中的格列本脲为主。胰岛素应用不当包括： ①剂量不当； ②注射部位及方式不当，身体各注射部位对胰岛素的吸收速度由快到慢依次为腹部、上臂、臀部、大腿，有时注射部位的变更可导致胰岛素浓度的升降； ③注射方式也影响胰岛素的吸收速度，如肌内注射较同一部位皮下注射吸收快且恒定； ④静脉输液过程中，液体中胰岛素的浓度偏高，输注速度过快。 糖尿病患者发生围麻醉期低血糖并不少见，尤其于外科手术中或手术后，主要是因为术前血糖控制过度或术中未注意给予一定量的糖，而致能量消耗过度；或在外科感染时，加大了胰岛素的用量，但当感染控制后，却未能及时调整胰岛素的用量，出现胰岛素应用相对过量所致。 非糖尿病患者发生围麻醉期低血糖多见于老年患者，由于肝、肾功能不全，肾糖阈升高，胰岛素灭活、降解能力下降，血糖水平与尿糖不相对应，且易于波动。围麻醉期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪迅速动员并分解利用，另外，麻醉使患者对低血糖的反应性降低，禁食、水等均可导致患者在围麻醉期发生低血糖。 2.空腹低血糖症原因： 围麻醉期，空腹（吸收后）低血糖症以药物性原因（如外源性胰岛素、磺酰脲类及乙醇、喷他脒、奎宁、水杨酸盐等）和重症疾病（如肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良等）所致较常见。除此之外，内源性胰岛素分泌过多、胰岛素拮抗激素缺乏和胰外肿瘤等亦可导致围麻醉期空腹（吸收后）低血糖发生。 糖尿病患者应用胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗时，应注意合并其他用药时的相互作用，许多药物如磺胺甲嗯唑、三环类抗抑郁药和血管紧张素转化酶抑制药等可增强降糖作用，有诱发低血糖的危险。 3.餐后低血糖症原因： 在围麻醉期，餐后低血糖症常见于： ①胃切除后食饵性低血糖症； ②功能性食饵性低血糖症：患者并无手术史，与多动强迫行为有关； ③胰岛增生伴低血糖症； ④进餐后期低血糖症：多见于肥胖合并糖尿病者。 那么，针对围麻醉期突发低血糖，我们应当采取哪些应对策略？ 围麻醉期应尽量维持患者血糖在正常或稍高水平，避免出现低血糖。围麻醉期低血糖预防方案，分别从术前、术中及术后三个阶段入手，具体为： 1.术前血糖管理： 糖尿病患者的术前血糖管理须个体化： ①一般择期性手术的患者，血糖控制在7.13 ~ 8.34mmol/L安全范围，尿糖为±或+即可，不可强求血糖控制在正常范围，甚至低于此值。 ②对于通过饮食或口服降血糖药即可良好控制血糖、无糖尿病急慢性并发症者，小型手术可维持原治疗方案；大、中型手术应在术前三天停用长效口服降血糖药，改用短效或中效口服降血糖药或短效胰岛素，原来应用胰岛素者，手术当日将胰岛素用量减少1/3~ 1/2。 ③术前血糖控制不佳、病程较长或急慢性并发症的糖尿病患者，术前3天改为胰岛素治疗，根据血糖水平调整胰岛素剂量，禁食期间停止应用餐前胰岛素。 ④对于接受急诊手术的糖尿病患者，应同时检测血糖和酮体水平，密切监测血糖，保持血糖以4~6mmol/（L·h）的速度平稳降至理想水平。 2.术中血糖管理： ①小型手术无须特殊处理。 ②大、中型手术在术中应常规补充葡萄糖，目前多采用双通道方法，即一个通道给予生理盐水+短效胰岛素持续输入或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续泵入，另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可采用极化液方式给予。术中葡萄糖需要量成年人为2 ~ 4mg/（kg·min），儿童为5mg/（kg·min）。术中应每0.5~ 1小时监测1次血糖，特别是全身麻醉者，使患者术中血糖不低于6.5mmolL。 3.术后血糖管理： 患者术后处于高分解状态，加强营养支持尤为重要，一般将总热量供给维持在20 ~ 30cal/（kg·d），具体为： ①小型手术继续术前降糖方案，控制目标是空腹血糖6 ~ 7mmol/L，餐后2小时血糖控制在<10mmol/L，必要时加用胰岛素。 ②大、中型手术患者术后须持续静注葡萄糖+普通胰岛素，保证葡萄糖输入量≥150g/d，以保障那些仅依赖葡萄糖供给组织的能量供给。术后常规每3 ~ 4小时监测1次血糖，目标血糖范围是7 ~ 10mmol/L。同时，须监测肝肾功能、酮体和电解质水平。待患者恢复进食后，将胰岛素改为皮下注射，一般采用3餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案。待伤口愈合后，根据血糖情况决定使用胰岛素还是改用口服降血糖药治疗。 围麻醉期低血糖治疗方案：治疗包括两方面，一是解除神经缺糖症状，二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因，具体包括： （1）低血糖发作的处理：轻者口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。重者和疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血糖，甚至无须血糖结果，及时给予50%葡萄糖液60~ 100ml静脉注射，继以5% ~ 10%葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg和（或）胰高血素0.5~ 1mg肌内或静脉注射。神志不清者，说明脑水肿的存在，应给予20%甘露醇250ml，20~ 30分钟快速滴完。切忌进食以避免发生呼吸道窒息。有心律失常患者给予抗心律失常药物治疗。 （2）病因治疗：确诊为低血糖症（尤其空腹低血糖发作者），大多为器质性疾病所致，应积极寻找致病原因进行对因治疗；若因药物引起者应停药或调整用药；疑胰岛细胞瘤者，则应术前明确定位并进行肿瘤切除术，预后大多良好。 葡萄糖-胰岛素输注方案：围麻醉期控制血糖方案有很多种，通常应依据手术种类及强度、糖尿病患者患病类型、术前药物治疗及代谢情况的不同采用不同的治疗措施，可参见Smiley等推荐的方案。一般而言，无论手术大小所有的胰岛素依赖型糖尿病患者围麻醉期均需胰岛素治疗；行大手术或冠状动脉血管重建术的糖尿病和非糖尿病患者，围麻醉期也需严格控制血糖。Ann Miriam等推荐的葡萄糖-胰岛素输注方案，简单易行且效价比合理，用于择期手术糖尿病患者围术期血糖控制很少发生低血糖（表58-1 ）。
|
|
|
