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前几天，一个进修期间的室友给我发来信息。内容是，关于一个特殊病例的疑问。 那个病例，表面看上去没什么，只是一个子宫肌瘤。由于肌瘤比较大、且与盆腔组织粘连严重，因此直接选择了开刀手术。 麻醉方式方面：既然不做腹腔镜了，全麻或者半麻都可以了。 考虑到患者家庭经济条件不好，他们给患者上了半麻。
（图文无关） 《聚精会神》 照片来自第二届“仁心杯·最美白衣天使照片征集大奖赛” 拍摄者：刘欣 半麻，专业名称是“椎管内麻醉”。大致方式，就是从后背穿刺、注射药物，最终实现下半身麻醉的效果。该麻醉，适合做腹腔镜的下腹及双下肢手术。 然而，就是这个看似“善举”的半麻，让他们麻醉科非常苦恼。 手术期间以及麻醉过程，完全看不出有什么异常。但是，术后患者反映：下肢无力。并且，令他们非常紧张的是，大小便也有失禁的情况。 理论上，麻醉药的作用时效一般不超过六小时。因此，六个小时以上就应该可以自行排便、排尿了。但是，术后24小时也未见好转。 期间，也有人考虑是不是手术应激导致的尿潴留。但是，排便一般不会有影响啊。 没办法的情况，他们只能从麻醉上找原因。但是，回顾整个麻醉过程，似乎都挺顺利的、效果也不错。一时之间，大家争论不休。 为了弄清楚真相，医院也很快把患者送到影像科拍片检查。 结果一出来，令大家大惊失色：这个患者有严重的腰间盘突出，并且髓核已突入椎管！ 看到这个结果，大家才明白患者一系列症状的病因在哪里。但问题是，这是怎么发生的？关键是，如何处理？当务之急，是要把患者的病情处理好。如果不及时处理，很有可能就此留下严重后遗症！ 就这样，医院一边努力找院内外相关专家会诊。麻醉科，也在积极找寻自身原因。目的是，从中汲取经验教训、避免以后类似事故发生。 那么，问题来了：这个麻醉该不该做椎管内麻醉？确切地说，已知患者有腰间盘突出的情况下能不能实施椎管内麻醉？ 纵观各种指南，似乎并没有明文规定不能打。况且，在以前某一时期，甚至有通过硬膜外腔注射药物治疗腰间盘突出的方式。 既然没有硬性要求，作为实施麻醉的医生该如何处理？ 一般情况下，实施相应的麻醉都会有针对性地问一些问题：比如，如果做全麻，就要涉及气管插管。涉及气管插管，就要看看患者张口度以及牙齿等情况，也会问一些呼吸系统疾病的病史；做半麻，因为需要在腰椎上穿刺，会查看穿刺点情况，也会询问患者平时是否有下肢行动方面的问题。 找当事麻醉医生了解情况，当时也确实询问过患者，患者也确实说有腰间盘突出。但是，腰间盘突出的患者比例并不在少数，也不是半麻禁忌症，因此也就没太在意。 也正是因为这一点，家属抓住一点：腰有问题，为什么还要往打腰打？另外，患者本人也吵闹一点：打麻醉的时候，大夫使劲弯她的后背。当时，她似乎就感觉腿上似乎被电了一下。但是，由于太紧张，就没敢说话。 就这样，公说公有理，婆说婆有理。医患双方，一直争执不下。 回顾整个事件，也确实有我们需要反思和需要注意的地方： 既然事情已经发生，当务之急肯定是解除患者的病痛。并且，这种神经卡压的问题，切不可拖延，以免造成不可恢复的后果。 回过头想想，医患双方都有责任。 作为麻醉科医生，应当从专业角度为患者解释相关风险。关于腰间盘突出，要提醒患者：目前的医学水平认为不是禁忌症，但操作部位就在腰上，谁也不能保证没有影响。 但也不是说，所有腰间盘突出都不能做。假设很稳定那种，在不过度弯腰摆体位的情况下，风险可能并不高。在平衡椎管内麻醉有较多获益时，未尝不可选择椎管内麻醉。 说到弯腰，这里要解释一下：在实施椎管内麻醉的时候，将患者摆成侧卧位的弓背状态。看上去，就像“大虾”的后背一样。只有这样的体位，才利于穿刺针进行穿刺。 而对于患者所说的“大夫使劲弯她后背”，不能说没有，也不能说医生有意为之。当然，弯得越大，越容易穿刺。但是，穿刺的时候，医生也是高度集中精力、丝毫不敢懈怠的。因此，注意力可能很多集中在穿刺过程中不要出现直接的神经损伤而忽略了患者腰间盘突出的病史。 对于患者而言，在两种麻醉均可的情况，也不要一味把选择权都扔给大夫。尤其是，当有顾虑的时候，可以多和医生交流。从医生专业的解答中，找到自己最认可的治疗方式。毕竟，身体是自己的。 这个病例，留给我们很多需要思考的地方。其中，体位与腰间盘突出之间的关系，确实一直被我们忽视。 有的人问，两者有什么必然的联系吗？ 这就要从腰间盘突出急性发作的诱发因素说起： 1.体位变化：如起床、弯腰搬重物、家务时，体位变化的瞬间导致椎间盘突出加重，压迫脊髓或神经根，引起相应的症状。 2.创伤：外力造成的腰间盘局部压力突然加重，导致纤维环破裂，椎间盘突出。 3.退行性变：纤维环组织的退变、髓核的脱水以及椎管的狭窄，均会导致椎间盘突出对神经根、脊髓产生压迫。 4.先天性遗传因素：骶椎腰化、腰椎骶化、峡部裂等，都是可能造成急性发病的诱因。 可以看出，打麻醉时那个“大虾”的体位，也不能完全排除成为诱因的可能。尽管概率很低，但也应当引起重视。 那么，我们是否就要畏手畏脚呢？ 也不能一概而论，得看患者具体的获益与风险情况。假设患者的腰间盘没那么严重，如果半麻可以使其更获益，依然可以采取半麻。前提是，要做好沟通。 还有一句话要对患者说的：哪个医生都不希望出问题，而出问题后一定要与医生多沟通，找出补救措施、治好病是关键！ |
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