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从业以来，目睹或者道听途说过许许多多的关于肺栓塞的事。比如： 剖宫产时的羊水栓塞； 骨水泥相关的脂肪栓塞； 腹腔镜气腹时的二氧化碳栓塞； 双氧水冲洗时的氧气栓塞; 坐位开颅时的空气静脉栓塞； 下肢深静脉血栓…… 不同的栓塞有不同的特点，但他们的共性都是致命的，如何识别栓塞的高危因素，如何预防，如何第一时间对栓塞做出诊断，快速有效地给予治疗或者处理…… 肺栓塞 1.肺栓塞好发因素： 口服避孕与肥胖 行动不便久卧床 创伤肿瘤血液病 心房纤颤和曲张（静脉曲张） 长骨骨折漏脂肪 羊水气腹要提防 2.检査 D2聚体 下肢血管超声 肺血管CTA 肺血管造影 3.临床表现与处理
有大佬曾经说过：医美手术的风险要么源自麻醉，要么源自脂肪。吸脂和脂肪填充是目前比较热门的项目，一个是丢弃，一个是变废为宝。只要跟脂肪有关的手术，就有可能发生脂肪栓塞，因此必须保持警惕。 曾经有这么一个病例，让我深刻体会到脂肪栓塞这事并非空穴来风。那是一个26岁的女性，160cm，70kg，做的腰腹、后背、双上臂吸脂。麻醉方式是全麻气管插管，手术历时约4小时。输液晶体2000mL、胶体1000mL，注入肿胀液5000mL，吸出混合液10000mL，纯脂5000mL， 颜色较红，术中约有半小时左右的低血压，收缩压80mmHg左右，伴有呼气末二氧化碳轻度降低（旁流式监测），指脉氧、心电图未见异常。术毕予以膨肺、吸痰，待清醒、肌力恢复后，拔除气管插管，可对答问题，几分钟后指脉氧下降到80%，当时未予吸氧，经核实监测无误，立即给予面罩吸氧，不管给多大流量，指脉氧90%左右徘徊，好在还能维持住，什么原因？ 查体，意识清楚，瞳孔正常，睑结膜、球结膜不肿，肌力正常，呼吸动度可，未见反常呼吸，听诊呼吸音粗，未见湿啰音、哮鸣音，心跳有力，律齐，未见明显心脏杂音。监测血压正常，尿量可。半小时后指脉氧还是90%。 什么情况？ 残余肌松？ 膨肺导致的复张性肺水肿？ 大量补液，肿胀液吸收引起的肺水肿？ 肺不张？ 隐匿性先心病？ 气道痉挛？ 误吸？ 贫血？ 都不像，当生命体征还可以维持又找不到确切的原因时，观望有时是最好的选择。 好端端的一个人，这么年轻，氧合难以维持，这绝对有问题。难道会是传说中的脂肪栓塞？ 血气分析做不了，肺血管CTA、肺血管造影这些高档的检査都做不了。 经院内会诊，先转病房，按脂肪栓塞处理，若8小时内无好转迹象，转院。 当时的治疗方案是： （1）特级护理，高流量吸氧，记出入量，拍背。 （2）大剂量补液，血液稀释，酌情给速尿. （3）改善微循环，给予低分子右旋糖酐。 （4）给予大剂量激素，阻断栓塞引起的链式反应。 （5）给予氨茶碱，松弛支气管平滑肌，降低肺动脉压。 （6）联系好外院ICU，随时准备转院。 约2小时后指脉氧上到93%， 4小时后上到98%， 6小时后不吸氧也能维持正常。只能说，走运了。次日复査胸片，未见异常。 回过头来分析一下，手术面积过大，吸脂量较多，术中出血较多，可能有脂滴入血，术中指脉氧正常因为给的纯氧机械通气。指脉氧能在 90%附近维持，说明是少量的栓塞，肺血管仅有部分梗阻，循环也没有造成明显干扰。 至于后续的治疗，总体上是有效的，可是哪个起了主要作用，不好说，也许是拍背拍好了。当然也没有有效的辅助检査，只能是高度怀疑脂肪栓塞。结合这个病例，我也查阅了一些文献，总结了一篇贴子，分享一下。 脂肪栓塞的三级预防 脂肪栓塞发生的三个要素： （1）开放的血管。 （2）游离的脂肪或者脂滴。 （3）存在压力梯度（脂肪的静水压超过血管的静水压）。 一级预防：规范手术操作 吸脂手术：减少手术创伤，包括吸脂面积和吸脂量，以面积小于20%、吸脂量小于5000mL为宜。多部位的吸脂，建议分次进行。 脂肪填充：要层次清楚，最好是湿打（用肿胀液扩充脂肪层），填充 适量，顿针、退针时填充，用注脂枪或者模拟注脂枪，至于回抽和清醒时填充，大家有不同的意见。 二级预防：及时发现脂肪栓塞的先兆 吸脂类手术：以肺栓塞多见。 （1）全麻术中或术后早期出现难以解释的低氧时，排除气道梗阻，排除肺水肿、肺不张、残余肌松、气胸等肺部疾病。 （2）出现难以解释的低血压时，排除容量不足，排除心力衰竭。 （3）出现呼气末二氧化碳异常，心动过速，皮肤黏膜出血，尿中出现脂滴等。非全麻患者出现呼吸困难、胸闷胸痛等。 脂肪填充类手术：以颌面、视网膜、颅内血管栓塞多见，填充即刻出现失明、头痛、意识障碍等应当警惕。 三级预防：早期积极干预 发现异常情况，立即停止手术操作，组织急会诊。可疑的脂肪栓塞，可以按脂肪栓塞处理。 （1）吸氧，监护，必要时行气管插管。 （2）改善微循环，血液稀释。（低右等） （3）大剂量激素冲击。 （4）扩张肺血管，扩张支气管（氨茶碱等）。 （5）脑保护（低温、激素、甘露醇）。 （6）其他支持疗法：包括呼吸机支持，循环支持，防止消化道出血等。 （7）进一步检査以寻求更多的证据支持：结合血气分析（是否有二氧化碳分离现象）、胸片、心电图（是否有右心室扩大）、凝血、造影等。 （8）请求会诊或转院。 小结：脂肪栓塞重在预防，至于治疗，就看运气了。
《走进医美麻醉的世界》，章回体的麻醉实战经历，穿插着医美手术中关键环节的麻醉处理，让战友们不再胆怵于对医美麻醉的陌生。读过此书，医美麻醉一朝全掌握。呕心沥血的写作，可谓上乘佳作。 |
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