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治失眠应虚实兼顾

 tnj660630 2022-10-12 发表于江苏

安徽省芜湖市中医医院主任医师李有伟行医近五十年,擅治内科疑难杂症和风湿诸疾,尤以失眠为长。笔者有幸跟师学习,现将李有伟老师治疗失眠的学术思想和临证验案总结如下。

因机证治

失眠,古称“不寐”,首次见于《难经》,又有“目不暝”“不得眠”等称谓,主要表现为患者睡眠时间不足、睡眠过浅、入睡困难、睡后易醒等症状。常伴有心悸心慌、神疲乏力、头晕头痛等。

李有伟认为,失眠大多是患者情志失调、饮食不节、年老体衰等造成的。基本病机是水火不交,阳不入阴,导致心神失养。病位主在心,与脾、胃、肝、肾密切相关。病理性质多有虚有实,虚实夹杂。实证多因心火亢盛、痰热内扰或肝胆郁热导致,表现为心烦易怒、口苦咽干、目赤耳鸣、大便秘结或痰多胸闷等;虚证多因阴虚火旺、心胆气虚、心脾两虚导致,表现为神疲乏力、头晕目眩、面色无华或五心烦热等。

李有伟治失眠多运用以远志、郁金、炒酸枣仁为主的基础方,根据患者病情随证化裁加减,效果显著。此外,还嘱患者将每日煎煮过的药材加热水泡脚15分钟再入睡。李有伟认为,人体有十二正经,与足部相关的经络有六条,汤药泡脚可以使其药效从皮肤腠理入内,也可通过穴位循经而上,激发人体经络调和阴阳,驱邪安内,自然寐矣。

典型医案

方某,女,65岁,2019年4月12日初诊。主诉:夜卧不安3年余,近1周加重。患者多年来入睡困难、夜卧不安、辗转反侧、易惊易醒,醒后精神疲倦。先前予阿普唑仑片治疗后,效果不明显,停药后病情加重。一周前失眠加重,彻夜不眠伴心烦心悸,食欲不振,小便正常,大便秘结,3日1次。舌暗淡、中后有裂纹,苔黄,右脉浮数、按之大而虚,左寸沉、按之无力。血常规未见异常,心电图示室性早搏。

诊断:不寐(气血亏虚、虚火上扰)。

治法:养心益肝,安神解郁。

处方:远志20g,炒酸枣仁12g,郁金15g,百合9g,合欢皮9g,石菖蒲12g,炙甘草6g,红枣6g,莲子心9g。7剂,每日1剂,水煎分服,并嘱患者疏宽心胸、调畅情志,睡前热水泡脚15分钟。

4月20日二诊:服药一周后,睡眠有所改善,舌淡红、苔薄白,左脉缓而有力,右脉弦细而缓。上方去石菖蒲加煅龙骨、太子参各15g。7剂,煎服法同上,泡脚依旧。

4月27日三诊:诸症皆减,上方继服半个月,睡眠时间延长,睡眠质量提高,醒后精神改善,状态尚可。

按李有伟谨守关键病机,以远志为君,取其苦辛性温,既可上开心气而宁心安神,又可下通肾气而强志不忘,为交通心肾、安神定志之佳品;以石菖蒲、酸枣仁、郁金为臣,取其补土荣木之法以清热化痰、滋肝养血以安神;佐以合欢皮、百合、莲子心行气解郁,通失眠日久而抑郁不舒之气。李有伟临证常根据患者病情灵活运用药对:痰热蕴胃、头晕目眩者,加姜半夏、黄连或竹茹、瓜蒌皮;口舌生疮、小便短赤者,加栀子、大黄或淡豆豉、薄荷;腰膝酸软、五心烦热者,加煅磁石、煅牡蛎或黄柏、牡丹皮;心胆气虚、遇事易惊者,加煅龙齿、煅牡蛎或茯神、首乌藤等。(宋添力  湖北民族大学医学部)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。) 

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